Actualités de l'Urgence - APM

Le traitement de l'anaphylaxie en pratique courante repose en première ligne sur l'utilisation sans délai de l'adrénaline par voie intramusculaire (IM). Les dispositifs auto-injecteurs d'adrénaline sont conçus pour permettre une injection rapide d'un dosage adapté d'adrénaline, dans des conditions d'efficacité et de sécurité optimales, y compris par des non-soignants, rappelle la SFA dans une mise au point publiée dans la Revue française d'allergologie.

Selon les recommandations internationales, la posologie de l'adrénaline est de 0,01 mg/kg, avec une dose maximale de 0,5 mg par injection IM. Mais ces recommandations s'appuient sur des données empiriques d'experts, malgré des études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, et la posologie précise nécessaire pour traiter une anaphylaxie n'est pas connue, observe la société savante.

Selon les autorisations de mise sur le marché (AMM) délivrées aux auto-injecteurs d'adrénaline Anapen* (Bioprojet Pharma), Epipen* (Meda Pharma/Mylan) et Jext* (ALK Abello), la posologie est de 0,15 mg pour des enfants de poids entre 15 et 30 kg et de 0,30 mg pour des enfants et adolescents de plus de 30 kg et les adultes.

Un quatrième auto-injecteur a été mis à disposition en France en 2017, Emerade* (Chauvin), qui propose un dosage supplémentaire à 0,50 mg. "Les experts du groupe de travail 'Anaphylaxie' de la SFA valident cette AMM [autorisation de mise sur le marché]" qui prévoit une utilisation de cette posologie chez l'adulte ou l'adolescent de plus de 60 kg. La mise à disposition de cette posologie est "une avancée", estime la société savante.

Alors que les AMM des auto-injecteurs d'adrénaline à 0,15 mg ne couvrent pas les enfants de moins de 15 kg (utilisation non recommandée "excepté en cas de risque vital et après avis médical"), la SFA ainsi que son homologue européenne (European Academy of Allergy and Clinical Immunology -EAACI) recommandent cette posologie pour les enfants entre 7,5 et 25 kg, en raison de la bonne tolérance du produit.

Les sociétés savantes recommandent même la posologie de 0,30 mg entre 25 kg et 30 kg.

Pour les nourrissons de faible poids (moins de 7,5 kg), il n'existe pas actuellement d'auto-injecteur dont le dosage est adapté, observe la SFA. Le pédiatre et/ou l'allergologue doit évaluer la balance bénéfice/risque, au cas par cas, d'une prescription d'un auto-injecteur à 0,15 mg chez ces enfants.

La société savante souligne l'importance de poursuivre le développement d'innovations pour cette population car il est difficile à la fois pour des parents et des soignants de reconstituer rapidement une seringue d'adrénaline à la bonne dose, dans un contexte de stress, tandis que l'option de seringues préremplies par le pharmacien à la posologie adéquate n'est pas recommandée.

La posologie de 0,1 mg pour un auto-injecteur d'adrénaline (Auvi-Q*, Kaleo), avec une aiguille plus courte, a été homologuée aux Etats-Unis en novembre 2017, note la SFA.

Elle rappelle par ailleurs que d'autres facteurs que la dose d'adrénaline injectée jouent un rôle important dans la réponse thérapeutique: précocité de l'injection, qualité de l'injection selon la longueur et le diamètre de l'aiguille, pression exercée, force de propulsion, épaisseur du tissu adipeux, site de l'injection IM, ergonomie de l'auto-injecteur...

Le traitement de l'anaphylaxie nécessite parfois une nouvelle injection d'adrénaline IM, poursuit-elle.

Enfin, l'éducation thérapeutique du patient et de son entourage est indispensable.

Des études de qualité pour valider les recommandations

"Il est urgent de proposer des études scientifiques de qualité permettant de valider les recommandations internationales actuelles" reposant sur les avis d'experts concernant la posologie de l'adrénaline par voie IM dans le traitement de l'anaphylaxie, conclut la SFA. Des études validant l'intérêt des auto-injecteurs en vie réelle sont également nécessaires.

Des "innovations" sont en cours d'évaluation: instructions vocales guidant l'injection, dosage et longueur d’aiguille adaptés aux nourrissons, miniaturisation des dispositifs... L'administration d'adrénaline par voie sublinguale chez l'enfant est également en développement, au stade préclinique, ajoute-t-elle.

Enfin, "les médecins, allergologues et urgentistes en premier lieu, doivent être convaincus de l'intérêt de l'adrénaline dans l'anaphylaxie", observe la SFA. Une enquête de 2016 avait montré que des professionnels de santé ne savaient pas reconnaître une anaphylaxie et étaient réticents à administrer de l'adrénaline (cf dépêche du 21/04/2016 à 19:34).

La SFA, en partenariat avec d'autres sociétés savantes, ont publié en décembre 2017 de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l'anaphylaxie en médecine d'urgence, note-t-on.

(Revue française d'allergologie, édition en ligne du 21 juillet)

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