Actualités de l'Urgence - APM

Avec Tristan Cudennec, gériatre à l'hôpital Ambroise-Paré, elle a présenté son expérience lors d'une session sur les organisations visant à faciliter l'orientation des patients âgés dès le service d'accueil des urgences (SAU), lors du colloque organisé au siège de l'institution à Paris.

L'hôpital Ambroise-Paré (450 lits et places) a enregistré 40.000 passages aux urgences adultes par an, dont environ 21% de 75 ans ou plus, parmi lesquels 52% sont ensuite hospitalisés (respectivement 10% et 75% pour les 85 ans et plus), a précisé Tristan Cudennec.

En 2004 ont été créés une équipe mobile de gériatrie en unité post-urgences et un court séjour gériatrique (UGA), avec un gériatre senior qui passait tous les matins au staff des urgences. En 2015, un fast-track a été mis en place à l'initiative d'une urgentiste, afin d'admettre les patients âgés à l'UHCD, avec leur famille, dès l'identification de facteurs de risque, selon un algorithme affiché dans le service.

"Entre novembre 2021 et novembre 2022 du fait du nombre de lits fermés, on a pu poster un senior gériatre qui passait deux fois par jour au SAU et en novembre 2022 est arrivée Louise Reinhart, directement aux urgences", a relaté Tristan Cudennec.

Depuis novembre 2022, Louise Reinhart a un poste partagé avec le service de gériatrie et est présente à l'UHCD du lundi au vendredi de 9h à 18h30, avec des consultations une après-midi par semaine afin de revoir des patients.

Elle participe aux staffs de gériatrie et aux astreintes de salle de l'UGA.

L'hospitalisation en UHCD se fait en cas d'anomalie de constante vitale, idéalement dans les deux heures, si le patient est stable mais présente au moins trois facteurs de risques ou s'il en a moins mais est atteint par exemple de troubles cognitifs ou de troubles du comportement.

Louise Reinhart s'occupe en priorité des patients potentiellement sortants, à domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), afin d'organiser un retour sécurisé. Sa mission vise à repérer les fragilités et la vulnérabilité sociale, notamment en appelant la famille et en évaluant l'état clinique du patient.

Elle détermine s'il faut revoir ces patients en consultation, programmer une hospitalisation, les orienter dans la filière gériatrique, par exemple par un séjour en hôpital de jour ou les hospitaliser directement.

"Les retours à domicile sont très consommateurs de temps" mais "j'ai le temps de le faire, je suis là pour ça", a-t-elle insisté, en précisant qu'elle est également en lien avec l'assistante sociale.

Louise Reinhart a également insisté sur son rôle pour diminuer la iatrogénie médicamenteuse et hospitalière en récupérant toutes les ordonnances, en appelant les pharmacies et en vérifiant que les patients ont reçu les bons traitements.

Une prise en charge gériatrique globale dès l'UHCD

Sa mission consiste à "essayer d'avoir cette prise en charge gériatrique globale dès l'UHCD et ne pas attendre qu'ils soient dans un service d'hospitalisation", d'autant plus que beaucoup d'entre eux n'iront pas en gériatrie faute de place, a-t-elle fait valoir.

La journée-type de Louise Reinhart commence à 9h avec le staff des urgences, où le médecin de la nuit présente tous les patients de l'UHCD, pendant une vingtaine de minutes. Elle fait ensuite un tour de l'unité pour saluer les patients.

A partir de 9h30, la recherche de lits commence pour les patients devant être hospitalisés, en passant des coups de fil auprès de services de gériatrie d'autres établissements et avec l'aide de la bed manager pour les lits à Ambroise-Paré, éventuellement en spécialité, une équipe mobile de gériatrie pouvant passer voir le patient. "On a aussi une équipe mobile de gériatrie externe, qui peut couvrir une bonne partie du territoire", a-t-elle noté.

Ensuite, des internes et des externes commencent à aller voir les patients et l'appellent si besoin. A partir de 10h, elle revoit les patients, appelle les familles, les Ehpad et les médecins traitants. A midi, "on a vu tous les patients, mis un mot dans le dossier" et "les premières ambulances arrivent, les retours à la maison se font et les patients commencent à monter dans les étages".

A midi et à 15 heures, "on refait une visite de l'UHCD" avec des médecins du flux des urgences pour déterminer le nombre de patients qui pourront être transférés à l'UHCD et recevoir des transmissions à leur sujet. Ensuite ces patients sont accueillis, leurs examens complémentaires récupérés, les familles appelées et d'éventuelles consultations programmées. A 18h, elle fait les transmissions à l'équipe de nuit.

Un "petit examen en plus" peut faire sortir le patient

Parmi les points d'attention identifiés au bout de huit mois, elle a mis en avant l'importance de ne pas se substituer à l'urgentiste, de venir "en support".

Néanmoins, "à partir du moment où je mets mon nom sur le dossier, je prends la responsabilité du patient […] et je conclus le dossier, je fais des prescriptions, etc.", a-t-elle expliqué.

Avec un gériatre "dans les pattes", un urgentiste peut craindre "que ça va prendre du temps et que je vais demander beaucoup trop d'examens complémentaires", alors qu'il a simplement "besoin que le patient sorte ou monte dans les étages". "Mais on peut faire déjà des choses à l'UHCD" et avec un "petit examen en plus", cela peut permettre de faire sortir le patient, a-t-elle argué.

En pratique à l'UHCD, elle travaille avec un urgentiste, des internes et des étudiants, qui changent tous les jours car ils vont également s'occuper du flux des urgences. "On discute en permanence et la collaboration se passe plutôt très bien."

"Il y a un très bon retour des urgentistes et des familles" et les équipes sont "hyperfières" de bien s'occuper de ces patients âgés. "Quand je suis en vacances maintenant, ils demandent un autre gériatre", s'est-elle félicitée. "Ça fait huit mois que j'y suis [et] l'aventure continuera l'année prochaine."

Personnes âgées aux urgences: 6,6 M€ à l'AP-HP pour les filières gériatriques et des expérimentations

Claire Davy, cheffe du département "parcours gériatrie, handicap, SSR", à la direction de la stratégie et de la transformation de l'AP-HP, a rappelé en introduction que l'Ile-de-France était la région la plus concernée par la hausse du nombre de passages aux urgences avec plus de 4 millions de passages (+11,5% par rapport à 2021) (cf dépêche du 23/06/2023 à 16:58).

Le nombre de passages de personnes âgées de 75 ans et plus augmente également, 112.258 en 2022 contre 104.831 en 2019. Près de la moitié des courts séjours de médecine et de chirurgie des patients de cette tranche d'âge débutent par un passage aux urgences (contre environ 20% en population générale).

En se fondant sur des chiffres 2019, elle a observé que des variations existaient entre les sites de l'AP-HP. Alors que ces passages représentent en moyenne 13% de l'ensemble des passages, cette proportion variait de 9% à Louis-Mourier (Colombes, Hauts-de-Seine) à 17% à Henri-Mondor (Créteil). A l'AP-HP, la durée médiane de passage aux urgences (hors UHCD) des plus de 75 ans est d'un peu plus de 5 heures.

Elle a insisté sur l'importance de la prévention et de la maîtrise du risque iatrogène lié à l'hospitalisation, en rappelant qu'un passage prolongé aux urgences de plus de 10 heures augmente le risque de syndrome confusionnel secondaire de plus de deux fois.

Claire Davy a par ailleurs pointé, à partir des résultats d'une enquête menée par l'ARS Ile-de-France avec Yce partners en 2019, le manque de ressources en temps et en personnel, une culture gériatrique pas suffisamment présente dans les services hospitaliers et notamment aux urgences et le manque de lits d'aval.

Parmi les pistes pour lever ces freins elle a notamment cité l'équipe mobile de gériatrie interne, un gériatre présent chaque jour au staff des urgences (11% des répondants), un circuit court pour les patients âgés (30%) et l'utilisation d'une échelle de gériatrie, algorithme ou échelle de tri pour détecter la fragilité et le risque de perte d'autonomie (31%).

Elle a rappelé qu'une des mesures du pacte de refondation des urgences de 2019 prévoyait de généraliser les parcours spécifiques pour les personnes âgées afin de limiter les passages évitables, avec des crédits délégués. L'AP-HP a ainsi reçu une enveloppe totale de 4 M€ de crédits pour renforcer les filières gériatriques et 2,6 M€ sur les expérimentations menées dans le cadre d'un appel à manifestation d'intérêt (AMI) 2022-2023, avec une évaluation restant à faire.

cb/ab/APMnews