Actualités de l'Urgence - APM

BORDEAUX, 17 juin 2022 (APMnews) - L'équipe Pallidom, dispositif qui permet d'apporter dans un délai court une démarche de soins palliatifs à domicile, s'est déplacée chez 263 patients en situation d'urgence palliative entre le 6 septembre 2021 et le 6 juin 2022, a expliqué mercredi le Dr Clément Leclaire, médecin en hospitalisation à domicile (HAD) à l'Assistance-publique hôpitaux de Paris (AH-HP).

Il est intervenu lors d'une session sur le domicile du 28e congrès de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) qui s'est déroulé à Bordeaux de mercredi à vendredi.

En introduction de son propos, le Dr Leclaire a diffusé une vidéo présentant le dispositif. Ce dernier est une expérimentation au sein de l'HAD de l'AP-HP, rappelle-t-on (cf dépêche du 28/09/2021 à 17:49).

Le principe de Pallidom est qu'"un binôme IDE [infirmier diplômé d'Etat]/ médecin" se déplace chez les patients (domicile ou Ehpad), présentant une "détresse vitale" mais ne souhaitant "pas être hospitalisés", dans le cadre d'une "démarche palliative, formalisée, dans le temps de l'urgence", a-t-il résumé mercredi lors de son intervention. L'idée est "d'éviter le transfert" de ces patients aux urgences.

Les patients pris en charge par l'équipe ne sont pas préalablement intégrés à l'HAD, et pas forcément intégrés dans une filière palliative, a-t-il ajouté.

L'équipe couvre les territoires de Paris (75) et des Hauts-de-Seine (92), soit un bassin de population de 3,5 millions d'habitants.

Dès qu'un patient est adressé par un médecin (Samu, médecin traitant, etc.) à l'équipe, la première étape est de déterminer: "est-ce que [cette situation relève] du soin palliatif?" Cette étape, que le médecin qualifie "d'appui à la collégialité", est "primordiale" mais "n'est pas simple"; elle "prend 45 minutes en moyenne, y compris pour les gens qu'on ne prend pas en charge". Au cours de cette étape, il faut formaliser la démarche palliative, l'intérêt (et la possibilité) du domicile, ainsi que l'intérêt de Pallidom, a-t-il ajouté.

La deuxième étape est celle de l'effection, l'équipe se rendant au domicile du patient.

L'équipe offre un appui à la collégialité 7 jours/7 et 24h/24. Elle peut également se déplacer chez les patients pour une "première intervention" 7 jours/7, de 7h à 21h. A partir du moment où les patients sont inclus dans le dispositif, l'infirmier de l'équipe peut se déplacer chez eux la nuit, "sans le médecin, avec un appui médical téléphonique".

Selon Clément Leclaire, entre le 6 septembre 2021 et le 6 juin 2022, l'équipe a reçu 357 sollicitations.

Elle s'est déplacée "dans 263 situations", soit 74% des cas, a-t-il ajouté. Dans les 26% de cas restants, où les patients n'ont pas été pris en charge, l'équipe a effectué le travail d'appui à la collégialité.

Une intervention en moins de 2h40 pour la moitié des patients

Parmi les 263 personnes prises en charge, 180 l'ont été à domicile et 83 en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Les patients étaient en majorité des femmes (60%), de 84 ans en moyenne. Ils étaient adressés en premier lieu par le Samu (23%) suivi par les réseaux de soins palliatifs (20%).

L'équipe est principalement sollicitée pour deux types de populations. Dans le premier, les patients sont "plutôt jeunes", autour de 70 ans, atteints d'un cancer et "déjà dans une démarche palliative". Dans ce cas, l'équipe est interpellée "à la faveur d'une décompensation et malgré l'anticipation".

Dans le deuxième type de population, les patients sont "très âgés -plus de 90 ans- souvent déments, avec une structure familiale ou un Ehpad qui permet le maintien à domicile tant bien que mal". Dans ce cas, l'équipe est souvent interpellée "au moment d'une décompensation", alors que le retour aux urgences n'est pas souhaité.

Toujours parmi les 263 personnes prises en charge, le "symptôme aigu de détresse" à l'origine de la demande d'intervention de l'équipe le plus fréquent est le symptôme respiratoire (43%), suivi par la douleur (19%) et un coma (11%).

Un seul patient a demandé une sédation profonde et continue jusqu'au décès, a relevé le Dr Leclaire, précisant qu'il ne s'agissait pas d'une demande initiale, mais d'une demande survenue "pendant le séjour". De même, au cours du séjour, deux demandes d'euthanasie ont été formulées par des patients.

Lors de ses interventions, l'équipe prodigue à la fois des soins curatifs (71% des patients) et des soins palliatifs (77%), selon les déclarations des médecins de l'équipe. Donc "l'association des deux est très fréquente", a souligné le Dr Leclaire. Au total, il y a eu 6% de sédation symptomatique pendant la prise en charge. Il ajoute que deux tiers des patients pris en charge ont besoin de soins techniques, un tiers n'en a pas besoin.

La durée de séjour des patients dans le cadre de ce dispositif est de 6,7 jours en moyenne (4 jours en médiane). L'équipe prend en charge les patients "jusqu'à ce qu'ils se stabilisent", a explicité le médecin.

L'équipe intervient en moins de 2h40 pour la moitié des patients (5 heures en moyenne). La première intervention dure en moyenne 1h30 sur place.

Deux tiers (66%) des patients décèdent pendant la prise en charge. Un patient sur cinq (20%) voit son état s'améliorer, ce qui permet de mettre fin à l'HAD et "de repartir sur un parcours, sans hospitalisation et sans [HAD]". Et 9% sont transférés en unité de soins palliatifs (USP). Sur les 263 situations prises en charge, "il y a eu trois transferts aux urgences" et seule une dizaine de patients a eu besoin d'une "HAD classique".

Un financement précaire

Ce dispositif, expérimental, est aujourd'hui financé au titre du fonds Après de l'AP-HP, a précisé le Dr Leclaire. "C'est un projet qui vient du terrain, et qui a été appuyé après."

Mais pour l'instant, il n'y a pas "de modèle", qui permette de financer l'intégralité du dispositif, a-t-il ajouté. Si une partie du financement est lié à la tarification de l'HAD, quatre volets ne sont pas financés; la "super-médicalisation", puisqu'un médecin intervient systématiquement dans le cadre de cette équipe, "la rapidité d'intervention", la "permanence des soins" et le travail effectué par l'équipe sur les 26% de patients qui ne sont finalement pas pris en soins par l'équipe.

Insistant sur "l'intérêt de ce genre d'équipes", le Dr Leclaire a expliqué que Pallidom est "en discussion avec l'ARS" pour obtenir un "soutien", notamment sur la permanence des soins.

af/nc/APMnews