Actualités de l'Urgence - APM

Avant 2018, "et pour partie encore parfois", un patient avec une suspicion d'AIT était adressé aux services d'accueil des urgences (SAU) du CHU de Nantes, sur le site de l'Hôtel-Dieu, puis évalué par un interne, bénéficiant du bilan habituel, et à l'appréciation du médecin urgentiste, le neurologue était consulté pour avis complémentaire et en cas d'AIT confirmé, le patient ressortait, sur décision du médecin urgentiste, pour être inclus dans la filière AIT après demande envoyée au service neurovasculaire, a rappelé le Dr Simon Lassozé.

Le neurologue reprenait ensuite toutes les demandes, les triait, et éventuellement proposait la programmation de différents examens, une consultation neurovasculaire, réorientait vers le médecin traitant ou un neurologue de ville. Ainsi, "les délais de consultation étaient relativement prolongés et il fallait entre six et neuf mois pour pouvoir revoir les gens".

C'est ainsi qu'en novembre 2018, un "lit AIT-céphalée" a été ouvert au sein de l'USINV, donc pour lequel l'accès est régulé par "le neurologue d'avis classique". Cette chambre "dédiée" peut ainsi accueillir directement, sans délai, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept, des patients avec une suspicion d'AIT ou de céphalée, qui sont pris en charge par une équipe soignante formée de l'USINV.

"L'examen clinique est réalisé par l'interne sous la supervision du neurovasculaire senior sauf la nuit, par le senior de garde dans cette chambre", a précisé le Dr Lassozé. Du côté de l'imagerie, une IRM et une angiographie par IRM (angio-RM) sont réalisées le plus souvent lorsque le patient arrive aux heures ouvrables, c'est-à-dire de 9h à 18h pour le lit d'AIT-céphalée, et un scanner et un angioscanner hors heures ouvrables.

En cas de suspicion d'AIT, le neurologue peut être sollicité pour expertise par téléphone par le médecin traitant, des généralistes de ville, parfois des spécialistes, le Samu ou SOS Médecins, selon des critères d'admission prédéfinis pour un AIT ou une céphalée.

Un patient est admis pour confirmer ou infirmer le diagnostic, en rechercher la cause, initier le traitement adapté, organiser le suivi et proposer une éducation thérapeutique, avec pour objectif une sortie directement au domicile quelques heures après.

Un diagnostic d'AIT ou de pathologie du même spectre dans 60% des cas

Pour mieux apprécier le fonctionnement de cette organisation, l'équipe neurovasculaire a repris les données du codage PMSI au CHU de Nantes et entre 2018 et 2023, jusqu'à 457 patients ont été codés avec un diagnostic d'AIT pris en charge principalement aux urgences et à l'unité neurovasculaire (UNV) hors lit AIT-céphalée et entre 39 et 58 patients seulement diagnostiqués au lit AIT-céphalée. Mais le diagnostic d'AIT est souvent surestimé aux urgences de manière générale et les patients accueillis au lit AIT-céphalée hors heures ouvrables sont codés parmi les patients de l'UNV, a fait observer le neurologue.

Selon les données de l'USINV, entre 2018 et 2023, 1.025 patients ont été admis sur le lit AIT-céphalée et le diagnostic d'AIT a été confirmé finalement pour 276 d'entre eux (2,7%) et celui de migraine avec ou sans aura pour 9,2%.

Environ la moitié (50,5%) avaient une autre pathologie cérébrovasculaire non hémorragique, "non AIT à proprement parler mais faisant partie du même spectre" (AVC ischémique constitué, occlusion de l'artère centrale de la rétine, cécité monoculaire transitoire, dissection de l'artère cervicale ou intracrânienne, déficit focal organique possiblement vasculaire, vertige central) et le reste couvrait des pathologies cérébrovasculaires hors pathologies apparentées à l'AIT comme des céphalées vasculaires, des anévrismes, des hémorragies méningées et plus rarement des angiopathies amyloïdes ou des hématomes parenchymateux.

Enfin, non pris en compte dans ces chiffres, figurent également les diagnostics écartés dès l'appel par l'expertise neurologique ou corrigés après l'imagerie: malaise, symptôme ou syndrome fonctionnel, trouble somatoforme, vertige périphérique, épilepsie, névralgie, algie vasculaire de la face, tumeur cérébrale, ictus amnésique, désorientation…

Un délai d'accès à l'expertise réduit

Le Dr Lassozé a ensuite rapporté des données d'une thèse réalisée par une interne de médecine générale, Charlotte de Chillaz, qui a repris de manière exhaustive l'ensemble des données du lit AIT-céphalée de 2019. Il apparaît que cette année-là, 256 patients avaient été admis dont 172 pour suspicions d'AIT, au lieu de 198 selon le codage PMSI, ce qui représente 55% des hospitalisations pour suspicion d'AIT à l'échelle du CHU. Finalement, chez 92 de ces 172 patients, le diagnostic d'AIT ou d'AVC ischémique a été confirmé.

Selon ce travail, ce lit AIT ouvert 24 heures sur 24 au sein de l'USINV permet une hospitalisation rapide, les trois quarts étant admis moins de 4h30 après le premier contact avec un médecin, une évaluation du patient dès son arrivée par un personnel formé avec une forte réactivité puisqu'une fibrinolyse peut être initiée devant un AVC ischémique constitué, une imagerie cérébrale interprétée par un neuroradiologue pour l'ensemble des patients, l'instauration précoce d'un traitement de prévention secondaire adapté pour 80% des patients, mais aussi une surveillance prolongée si besoin mais avec une durée de séjour courte.

Avant la mise en place de ce lit, lorsque le patient était admis au SAU, le délai d'attente pour la première évaluation clinique était long, le délai atteignait plusieurs mois pour une admission programmée en hospitalisation de jour en neurologie, a rappelé le neurologue. "Le fait de voir les gens à la phase aiguë de l'AIT, ça a permis de diminuer drastiquement le nombre de demandes faites pour des consultations AIT et donc de diminuer les délais, tout en offrant aux gens une prise en charge qui nous paraît bien plus optimale."

L'avantage de ce lit ouvert 24 heures sur 24 est d'accueillir des patients en horaires de nuit, à partir de 18 heures, le week-end et les jours fériés, et ils constituent "une partie non négligeable". "Avec un lit classique, ils auraient été orientés vers les urgences, où l'attente est prolongée et l'expertise pas toujours optimale" en l'absence de neurologue sur place.

Ainsi, depuis cinq ans, "on a quand même des arguments et aussi l'impression de rendre service à la population et aux médecins généralistes notamment", a conclu le Dr Lassozé.

S'inscrivant dans une session "Controverse sur la prise en charge des AIT 24 heures sur 24 ou heures ouvrables", le Dr Pauline Renou du CHU de Bordeaux est venue "défendre" le modèle d'une clinique de l'AIT accessible aux heures ouvrables.

Lancée en novembre 2022 au sein de l'UNV du CHU dans le but également d'améliorer la prise en charge des AIT, la structure a accueilli quelque 450 patients, dont 75% ont eu un diagnostic d'AIT ou d'AVC confirmé. La neurologue a finalement conclu à la fin de sa présentation que l'équipe souhaitait notamment accueillir les patients au-delà de 18h30, 24 heures sur 24, au sein de cette clinique AIT "ambulatoire".

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