Actualités de l'Urgence - APM

Denis Robin: L'ARS Ile-de-France avait été très ambitieuse au démarrage en pensant traiter toutes les autorisations en deux ans. On se rend compte aujourd'hui que ce n'est pas tenable et on est en train de desserrer notre calendrier.

Dans la recherche de plus d'efficacité et d'agilité de l'ARS, on a par ailleurs pris la décision de simplifier nos procédures. Sur tout ce qui n'est que de la ré-autorisation et sans concurrence, on a décidé de ne pas instruire les dossiers et de réautoriser automatiquement. Cela nous permet de concentrer notre force de travail et de réflexion sur les nouveaux sujets ou sur ceux pour lesquels il y a de la concurrence. La Csos [commission spécialisée de l'organisation des soins], qui doit me donner un avis, procède de la même façon.

En 2024, on a commencé à dérouler différentes autorisations, dont la chirurgie bariatrique. On est en train de terminer, début 2025, la fenêtre de l'oncologie, puis on va avoir celle de l'imagerie. Ces deux dernières activités sont les plus concurrentielles, donc les plus compliquées à examiner.

Sur la chirurgie bariatrique, ce qui a été difficile pour les établissements, c'est qu'auparavant cette activité n'était pas soumise à autorisation. On a été amenés à définir pour la première fois une politique de la chirurgie bariatrique au niveau national et au niveau régional, ce qui s'est traduit par une réduction significative en Ile-de-France. On est passés de 92 sites qui pratiquaient l'activité à 52 sites autorisés.

On considère aujourd'hui que le traitement de l'obésité doit se faire essentiellement par un suivi médical, avec l'organisation efficace de filières entre la médecine de ville et les services spécialisés hospitaliers. L'acte chirurgical bariatrique, intrusif et pas totalement sans risque, doit rester le recours ultime, pratiqué par des équipes qui en font un grand nombre.

S'agissant d'Argenteuil [le CH n'a pas obtenu d'autorisation, cf dépêche du 28/01/2025 à 13:58], nous sommes très attentifs à répondre au besoin de prise en charge médicale sur le territoire. Mais pour les interventions chirurgicales, on considère qu'il est plus sûr pour les patients d'aller se faire opérer à Eaubonne [hôpital Simone-Veil], qui est à une dizaine de kilomètres, et de concentrer sur un établissement la totalité de l'activité.

L'Ile-de-France fait partie des régions avec un très grand nombre de sites qui pratiquent la chirurgie bariatrique. Le Val-d'Oise était le deuxième département le plus dense après Paris. Il ne s'agit pas d'un souci de rationalisation pour des préoccupations d'esthétique administrative, d'une histoire mécanique de seuil, mais de la mise en œuvre d'une politique réfléchie et correspondant aux besoins de la population.

S'agissant de la chirurgie du cancer, quel est l'impact du renouvellement des autorisations?

Je n'ai pas encore signé les autorisations. La Csos a donné son avis et je rendrai mes arbitrages dans les prochaines semaines. On a aussi sur cette activité une baisse très importante du nombre d'autorisations, qui va diminuer de 13%, ce qui correspond à un retrait de 42 autorisations sur un total de 315 sites. Donc là aussi, il va falloir beaucoup de pédagogie. Cette diminution concerne en particulier les cancers qui nécessitent des actes très spécialisés. Le plus emblématique est le cancer des ovaires, qui sera sans doute le plus reconcentré.

De grandes reconfigurations vont-elles avoir lieu pour d'autres activités?

Non, mais la dernière activité qui sera un peu agitée est l'imagerie. Non pas parce qu'on réduit le nombre de sites, bien au contraire, mais parce que, comme c'est une activité très rémunératrice, les demandes sont nombreuses et il y aura beaucoup de concurrence.

J'ai prolongé la fenêtre parce que cela devenait compliqué de tout mener de front et les arbitrages seront rendus plutôt en fin de premier semestre.

La baisse de l'activité des maternités, en lien avec la chute de la natalité en France, pourrait-elle entraîner des fermetures?

La diminution de l'activité se poursuit et des groupes privés lucratifs commencent à me laisser entendre qu'ils pourraient fermer des maternités. Cela me préoccupe parce que la maternité participe de la vie d'un territoire. On pourrait voir se développer des centres [périnataux] ou des maisons de naissance, mais cela ne compenserait pas complètement les fermetures.

Sur la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), où en est la préparation du nouveau schéma régional?

Le travail a bien avancé, on l'avait lancé avec les établissements dans l'attente des textes. Le décret a été publié (le 5 février, cf dépêche du 05/02/2025 à 11:30) et on va adapter notre schéma pour être au rendez-vous.

Allez-vous vous servir des résultats de l'enquête sur la PDSES (cf dépêche du 07/01/2025 à 19:27) pour l'élaborer?

C'est une base, mais la concertation que l'on peut mener localement est plus importante parce que le schéma régional sera efficace s'il est compris et accepté.

Vous avez participé à la réunion de la commission médicale d'établissement (CME) de l'AP-HP mardi 11 février. Des points particuliers ont-ils été abordés avec vous?

On a beaucoup parlé du rôle de l'AP-HP en tant que CHU sur les territoires, de la façon dont elle peut mieux travailler avec des CH pour soutenir des filières en difficulté, notamment dans la grande couronne. On a parlé de la relance du programme d'universitarisation d'établissements de la grande couronne face au sentiment, notamment des élus, que le sujet marque un peu le pas. Il faut vraiment montrer que la dynamique existe et que l'on veut l'impulser. En Ile-de-France, les grands CH, gros comme des CHU de province, peuvent être de formidables lieux de formation et de recherche. Il ne faut pas que l'on s'en prive.

D'autres sujets en matière de ressources humaines vous tiennent-ils à cœur?

L'une de mes priorités est de préparer en 2025 la mise en œuvre, à la rentrée de septembre 2026, de la quatrième année d'internat en médecine générale (cf dépêche du 27/01/2025 à 19:40). Elle peut avoir un effet extrêmement bénéfique avec l'envoi de jeunes praticiens dans les territoires présentant une sous-densité ou des tendances démographiques préoccupantes.

Il s'agit donc de trouver des terrains de stage et de les faire coïncider avec des projets de départ à la retraite ou des cabinets fermés. Jeudi, au CTS [conseil territorial de santé] de l'Essonne, nous en avons débattu et j'ai demandé à ses membres une mobilisation sur ce sujet, comme je vais le faire dans tous les départements.

Mon souhait est aussi de l'aborder avec l'Association des maires d'Ile-de-France. Les élus qui se désespèrent de voir des cabinets fermés pourraient nous accompagner dans cette démarche.

Qu'a fait évoluer l'agence pour la permanence des soins ambulatoires (PDSA) (cf dépêche du 28/02/2024 à 17:18)?

Dans le nouveau cahier des charges de la PDSA en Ile-de-France, nous avons été dans le sens d'une plus grande territorialisation et d'une responsabilisation des acteurs locaux.

La mesure nouvelle est une augmentation des tarifs pour les visites à domicile pour les plus de 75 ans aux horaires de PDSA. J'y crois beaucoup parce que la diminution progressive mais inéluctable des visites à domicile pose un vrai problème. Et si on veut éviter de retrouver les plus de 75 ans aux urgences uniquement par défaut d'une autre offre, il faut que l'on soit cohérents.

Le plan de déconcentration de l'ARS est lancé

Où en est le plan de déconcentration des actions de l'ARS que vous aviez annoncé fin 2024 (cf dépêche du 05/12/2024 à 18:50)?

L'idée est de déconcentrer des décisions et des moyens dans les directions départementales, pour les rapprocher du terrain et dans un partenariat agile avec tous les acteurs de la santé.

L'objectif est parallèlement de renforcer la démocratie sanitaire en demandant à chacun des CTS, qui sont départementaux en Ile-de-France, de participer à la priorisation des projets et à l'utilisation des enveloppes départementales.

Toutes les directions départementales franciliennes sont devenues des centres de responsabilité budgétaire, qui peuvent engager des crédits en mon nom, ce qui n'existait pas auparavant. J'ai pris un arrêté dans ce sens et je leur ai déconcentré une trentaine de millions d'euros au total [sur le fonds d'intervention régional -FIR], avec deux types d'enveloppes différentes.

Il s'agit d'une part, d'enveloppes qui préexistaient, par exemple 17 M€ de crédits pour soutenir des actions de promotion et de prévention de la santé, qui auparavant relevaient de la direction de la santé publique. Autre exemple, les directions départementales sont beaucoup mieux placées que la direction de l'offre de soins pour discuter de l'aide à l'installation immobilière de médecins avec les collectivités locales.

Il y a, d'autre part, la création de nouvelles enveloppes fongibles de "politique territoriale", à hauteur de 1 M€ par département (8 M€ au total), pour financer des actions de proximité en lien avec les CTS.

Cette politique de territorialisation est donc déjà concrètement lancée?

Quand j'ai échangé jeudi avec le CTS de l'Essonne, j'ai pu constater à quel point les possibilités de décider des actions à ce niveau et de les financer revivifient le dialogue et changent complètement la donne. Je me déplacerai dans les deux mois qui viennent dans chaque CTS.

On est sur une première phase de déconcentration, mon idée étant d'aller plus loin les prochaines années. J'ai demandé aux CTS de me dire quels crédits gagneraient, selon eux, à être déconcentrés. Le financement des grands opérateurs régionaux pour la lutte contre le cancer reste au niveau régional.

Sur le plan des ressources humaines, cette déconcentration passe par une formation des agents des directions départementales qui vont participer à la gestion de ces crédits.

A part les 8 M€ de fonds de politique territoriale, comment les enveloppes sont-elles réparties?

Soit en fonction des critères antérieurs utilisés par les directions métiers, soit, selon le type de politique, en fonction de critères territoriaux, de population, de densité médicale, de nombre d'installations.

Les délégations sont donc devenues des directions départementales?

Il y a une ambiguïté dans [le code de la santé publique], qui parle de délégations départementales, mais dans le même temps, du directeur départemental et non du délégué départemental. L'appellation "direction départementale" correspond mieux à la responsabilité que je veux donner à mes directeurs départementaux. Pour moi, ils sont directeurs au même titre que les directeurs du siège. Pour l'instant, je n'ai pris aucun texte officiel qui modifie l'appellation, mais je dis toujours "directions".

Les postes que vous avez annoncés au sein des CTS ont-ils été créés?

Ils sont en cours de recrutement. Les CTS, pour bien fonctionner, doivent avoir leur autonomie et ne pas apparaître comme une émanation de l'ARS. J'ai donc décidé de doter chaque CTS d'un demi-poste auprès du président, recruté par le président, pour assurer la préparation et le suivi des réunions.

Y a-t-il d'autres axes dans le plan de territorialisation de l'ARS?

Au-delà des crédits déconcentrés, j'ai demandé une réflexion systématique sur la territorialisation pour chaque politique que nous lançons.

J'ai par ailleurs engagé un travail avec l'Association des maires d'Ile-de-France, qui est très demandeuse, afin que l'ARS soit plus visible et plus accessible pour les maires. Nous définissons ensemble les thématiques sur lesquelles il serait bien de diffuser des fiches explicatives sur nos actions, nos politiques et les résultats attendus. Ce qui me frappe, c'est que les maires, qui sont en première ligne, doivent souvent répondre à des préoccupations de santé et ne disposent pas toujours de l'information dont ils auraient besoin pour le faire.

Où en est la demande de la présidente du conseil régional d'Ile-de-France de présider l'ARS?

Changer les textes ne pourrait relever que d'une décision nationale. Aujourd'hui, le préfet de région est de droit le président du conseil d'administration. Mais la constitution des conseils d'administration des ARS a vraiment changé les choses. Avant, les conseils de surveillance comprenaient beaucoup de personnalités qualifiées et pas énormément d'élus. Et ils étaient très tournés sur des sujets financiers et comptables. Depuis la réforme de 2024, siègent au conseil d'administration un député et un sénateur qui n'ont pas de voix délibérative, la présidente du conseil régional ou son représentant, trois présidents de conseils départementaux et quatre représentants du bloc communal.

Cela modifie les équilibres et nos ordres du jour ont beaucoup évolué. Y sont abordés désormais davantage de sujets de fond, des politiques, des évaluations, ce qui change considérablement le pilotage de l'ARS.

Y a-t-il eu une évaluation à un an de la mise en œuvre du projet régional de santé (PRS) 2023-2028, comme prévu par le contrat de méthode signé avec la conférence régionale de santé et de l'autonomie (CRSA) (cf dépêche du 03/10/2024 à 15:05)?

La première évaluation, qui portera surtout sur les initiatives engagées, est lancée. On espère avoir le résultat pour la deuxième quinzaine de mars. Nous avons mandaté des prestataires pour évaluer trois chantiers particulièrement sensibles: la périnatalité, la santé mentale et les ressources humaines en santé.

mlb-cb/ab/APMnews