Actualités de l'Urgence - APM

La thrombolyse intraveineuse est le traitement de référence de l'AVC ischémique à la phase aiguë mais sa fenêtre thérapeutique est étroite puisqu'elle doit être administrée dans un délai de 4,5 heures après le débit des symptômes, a rappelé la Pr Min Lou du deuxième hôpital affilié à la faculté de médecine du Zhejiang à Hangzhou en session late-breaking du congrès de l'American Stroke Association/American Heart Association (ASA/AHA).

Le traitement de reperfusion cérébrale repose sur l'hypothèse qu'il existe du tissu récupérable et il a été montré dans l'essai EXTEND que l'altéplase était efficace dans un délai entre 4,5 et 9 heures chez des patients sélectionnés par imagerie de perfusion.

Mais les essais TIMELESS et TRACE III avec le ténectéplase jusqu'à 24 heures a donné des résultats contradictoires (cf dépêche du 09/02/2024 à 10:26 et dépêche du 16/05/2024 à 18:07).

Dans l'étude HOPE, 362 patients ont été inclus dans 26 centres dans les 4,5 à 24 heures après le début d'un AVC ischémique, avec la présence de tissu récupérable au scanner de perfusion (volume ischémié de 70 mL maximum, pénombre d'au moins 10 mL, mismatch d'au moins 20%), puis randomisés en ouvert entre l'altéplase à 0,9 mg/kg avec un maximum de 90 mg et le traitement médical standard.

Le critère principal d'évaluation était atteint, avec 40,3% des patients traités par altéplase obtenant une excellente récupération fonctionnelle à trois mois, soit un score mRS de 0-1 point, contre 26,3% dans le groupe contrôle. Après ajustement des données, la probabilité d'atteindre un score mRS de 0-1 point était significativement augmentée de 52% avec l'altéplase.

L'altéplase était associée à une augmentation significative du risque d'hémorragie cérébrale symptomatique, multiplié par 7,3 par rapport au groupe contrôle, mais la mortalité à trois mois était équivalente dans les deux groupes, de 10,8%.

L'analyse par sous-groupe montre un bénéfice supérieur de l'altéplase notamment lorsque l'AVC est lié à une occlusion du segment M2 de l'artère cérébrale moyenne, alors qu'elle n'a pas d'effet lorsque l'occlusion touche la carotide interne, le segment M1 de l'artère cérébrale moyenne ou une autre artère et lorsque l'étiologie de l'AVC est une athérosclérose intracrânienne, contrairement à un AVC cardio-embolique, une athérosclérose extracrânienne ou une occlusion des petits vaisseaux.

Ces résultats suggèrent qu'il est possible d'élargir la fenêtre thérapeutique de l'altéplase chez des patients sélectionnés, dont le tissu cérébral récupérable est confirmé par scanner de reperfusion, pour augmenter la part de ceux obtenant une excellente récupération fonctionnelle à trois mois, a conclu la Pr Lou.

Provenant d'un essai en ouvert, ils ne sont toutefois pas généralisables, notamment aux patients qui se présentent directement en centre de neuroradiologie avec un AVC des gros vaisseaux pour une thrombectomie, a-t-elle reconnu.

Lors de la même session, le Dr Vignan Yogendrakumar de l'université d'Ottawa a présenté les résultats de l'essai ETERNAL-LVO évaluant la ténectéplase administrée dans un délai de 24 heures après les premiers symptômes d'un AVC des gros vaisseaux de la circulation antérieure.

Cependant, l'étude a été interrompue précocement en raison de la pandémie de Covid-19 et de résultats positifs de la ténectéplase, mais dans une fenêtre plus resserrée. Sur une population cible de 740 patients, 242 ont été randomisés entre la ténectéplase et la prise en charge habituelle (dont 82% ont reçu de l'altéplase).

L'analyse des données pour ces patients n'a pas mis en évidence de bénéfice de la ténectéplase, avec 37% atteignant le score mRS de 0-1 point à trois mois, contre 43% dans le groupe contrôle.

ld/ab/APMnews