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Les unités mobiles pour les AVC sont des ambulances équipées d'un scanner dans lesquelles une équipe multidisciplinaire peut administrer un traitement avant l'arrivée à l'hôpital afin de réduire le délai de prise en charge à la phase aiguë, ce qui permet d'améliorer l'évolution clinique des patients par rapport à un traitement administré à l'hôpital, rappellent Andrew Bivard de l'université de Melbourne et ses collègues.

Le traitement de référence de l'AVC ischémique à la phase aiguë est la thrombolyse par altéplase (Actilyse*, Boehringer Ingelheim) mais de plus en plus de données suggèrent qu'un autre thrombolytique, le ténectéplase (Métalyse*, Boehringer Ingelheim), indiqué dans l'infarctus du myocarde, pourrait être plus efficace.

Dans cette étude de phase II dite TASTE-A, la première à la connaissance des chercheurs à évaluer le ténectéplase contre l'altéplase en administration précoce dans une unité mobile d'AVC, parmi 530 patients examinés, 104 patients (73 ans en médiane, score NIHSS de 8 points à l'inclusion) de la région de Melbourne ont été inclus, avec un AVC ischémique dans les 4,5 heures suivant sa survenue.

Ils ont été randomisés en aveugle entre l'administration très précoce, dans l'unité mobile, de ténectéplase (à 0,25 mg/kg en bolus sur 10 secondes, avec un maximum de 25 mg) et d'altéplase (à 0,9 mg/kg dont 10% en bolus sur 1 min et 90% en perfusion sur une heure, avec un maximum de 90 mg), avant d'être transportés dans l'unité neurovasculaire (UNV) d'un des cinq établissements participant à l'étude.

Le critère principal d'évaluation était atteint: lors de l'arrivée à l'hôpital, le volume médian de la lésion au scanner de perfusion était significativement plus petit sur le plan statistique chez les patients traités par ténectéplase, de 12 ml, contre 35 ml dans le groupe altéplase.

Après ajustement des données, l'analyse en intention de traiter indique que le ratio des taux d'incidence était statistiquement significatif, de 0,55 en faveur du ténectéplase.

Le ténectéplase était administré significativement plus rapidement que l'altéplase, une fois l'examen d'imagerie réalisé, en respectivement 13 et 19 minutes.

Sur les critères secondaires, il apparaît aussi que le score d'atteinte neurologique NIHSS a baissé d'un point chez les patients ayant reçu le ténectéplase entre l'évaluation initiale et l'arrivée à l'hôpital, alors qu'il est resté inchangé dans le groupe altéplase.

Toutefois, à trois mois de suivi, l'évolution fonctionnelle n'était pas significativement différente entre les deux groupes, avec notamment 65% des patients traités par ténectéplase et 57% par altéplase présentant un score mRS entre 0 et 2 points.

Les données de tolérance et de sécurité étaient similaires entre les deux groupes, avec notamment une mortalité globale à trois mois de 9-10% et un taux de handicap sévère similaire (15-20%). Aucun cas d'hémorragie cérébrale symptomatique n'est survenu dans l'un ou l'autre groupe.

Lors de la session orale, Andrew Bivard a fait observer que 24 patients ont été en plus traités par thrombectomie mécanique, dont 13 avaient reçu la ténectéplase et 11 l'altéplase, et estimé qu'il serait intéressant de savoir si l'administration précoce de ténectéplase permet d'éviter une thrombectomie.

Malgré l'effet positif du traitement précoce par ténectéplase sur la reperfusion de la zone ischémiée par l'AVC, cette étude n'avait pas suffisamment de puissance pour démontrer une différence clinique à trois mois. En outre, l'ajout de la thrombectomie pour un quart des patients a pu contribuer à l'absence d'effet clinique mesurable, commentent les chercheurs.

Toutefois, ces résultats apportent des données supplémentaires en faveur de l'usage du ténectéplase dans le traitement de l'AVC ischémique à sa phase aiguë et des unités mobiles comme modèle de prise en charge optimale des AVC, concluent-ils.

(The Lancet Neurology, publication en ligne du 4 mai)

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