Actualités de l'Urgence - APM

Ces recommandations sont formulées dans un rapport adopté par l'académie de médecine le 20 septembre et diffusé lundi. Il s'agissait d'évaluer la prise en charge en UNV, d'identifier les dysfonctionnements et les pistes d'amélioration.

Alors que la France a développé un maillage territorial en UNV au début des années 2000 à la faveur d'un premier plan national, l'arrivée de la thrombectomie mécanique puis la pandémie de Covid-19 ont ébranlé cette organisation (cf dépêche du 29/10/2020 à 14:22 et dépêche du 15/01/2021 à 17:00), notamment en raison d'une pénurie de personnels (cf dépêche du 19/11/2021 à 14:41).

Selon les données de la littérature, l'UNV est la mesure qui apporte le bénéfice le plus important à l'échelle de la population avec pour 100 patients pris en charge en UNV, deux survivants, six vivant à domicile et six patients indépendants, indiquent les auteurs du rapport.

Pour le moment, les "neuro-interventionalistes" volants, les unités mobiles avec imagerie embarquée et les admissions directes en salle de cathétérismes sont en cours d'évaluation et ne peuvent faire l'objet de recommandations.

En tenant compte des données françaises et allemandes de 2019, les auteurs ont estimé que les dysfonctionnements en France étaient responsables de 5.000 décès ou dépendances évitables chaque année et qu'une prise en charge optimale devrait permettre de prendre en charge 55.000 patients supplémentaires en UNV, 16.047 patients supplémentaires par thrombolyse et 6.042 patients supplémentaires par thrombectomie.

"Le bénéfice net annuel attendu serait de 3.125 survivants indépendants supplémentaires par la prise en charge en UNV, 1.146 par thrombolyse et 1.373 par thrombectomie, soit au moins 5.000 survivants indépendants supplémentaires."

Les auteurs ont identifié deux types de dysfonctionnements selon que la résolution dépend de décisions locales ou des autorités de santé.

Tout d'abord, ils observent une insuffisance de procédures écrites de prise en charge dans différents domaines, dont l'enfant, qui pourrait être réglée par mutualisations entre UNV et le support des sociétés savantes concernées, des techniques d'exploration disponibles, mais d'accès parfois limité, des délais de prise en charge excessifs (ou inconnus) pour les traitements de recanalisation et enfin, une évaluation insuffisante de l'ensemble de la filière (urgence et suivi post-AVC).

Ensuite, ils pointent un "déficit quantitatif" en lits d'unités de soins intensifs neurovasculaires (USI-NV), avec des inégalités selon les régions et le niveau de vie des patients, calculant qu'actuellement, "un patient sur deux n'a pas accès à une USI-NV".

Avec les 911 lits actuels, le déficit en lits d'USI-NV est de 75 lits "sous réserve d'une fluidité de la filière d'aval (UNV-non intensive [UNV-NI] et soins de suite et réadaptation) et d'une répartition équitable sur le territoire, estiment-ils. "Cette augmentation peut se faire par redéploiement de lits, car ces patients sont actuellement hospitalisés hors USI-NV. Ces lits d'USI-NV supplémentaires laisseraient la France derrière l'Allemagne et l'Italie (avec 14,7 lits par million d'habitants vs 29,9 et 23,2), mais permettraient la prise en charge de 90% des patients."

L'augmentation du nombre de lits d'USI-NV ne doit pas s'accompagner obligatoirement d'une augmentation du nombre global d'UNV, sauf en régions déficitaires, "pour ne pas aggraver le déficit de démographie médicale", font observer les auteurs.

Des dysfonctionnements qui dépendent des autorités de santé

Le deuxième dysfonctionnement dépendant des autorités de santé relevé concerne les UNV, en majorité fragilisées par un "manque de personnel médical et paramédical, avec des fermetures de lits actuelles et à venir". "Le regroupement de certaines UNV trop petites et sous-dotées peut être nécessaire dans certaines régions tout en en veillant à préserver les délais d'intervention", commentent-ils.

Concernant les UNV et les lits d'USI-NV, il apparaît que les agences régionales de santé (ARS) reconnaissent de manière contractuelle des lits d'USI-NV pour attribuer le supplément tarifaire pour les soins intensifs mais il n'existe pas de mesure d'accréditation de l'ensemble de l'UNV, ce qui pousse certains centres à négliger la filière d'aval UNV-NI.

Ensuite vient le "déficit quantitatif en centres de thrombectomie", ayant pour conséquence de priver d'accès à cette technique de thrombectomie des patients situés à distance d'un centre habilité ou d'allonger les délais de prise en charge en raison de la nécessité de transferts. Quatorze UNV ont une activité suffisante pour justifier la création d'un centre de thrombectomie.

Outre la création de 75 lits d'USI-NV, avec une durée moyenne de séjour de trois jours, une répartition équitable sur le territoire national et une fluidité optimale de la filière d'aval, ainsi que le renfort des UNV, en regroupant celles qui sont sous-médicalisées, l'académie de médecine préconise d'organiser la filière AVC par territoires avec environ trois UNV, dont une avec thrombectomie, pour 1,2 million d'habitants fonctionnant en réseau et reliées par télémédecine.

Cette organisation doit être modulée en fonction de la densité de population et des délais de transfert. Elle suppose l'ouverture en priorité d'une activité de neuroradiologie interventionnelle dans les 14 UNV qui ont déjà le nombre requis de patients éligibles.

Il convient également d'augmenter le nombre de neurologues et de "neuro-interventionalistes" en formation pour répondre aux impératifs liés à la permanence des soins sans réduction de la prise en charge des malades ayant d'autres maladies neurologiques.

L'académie demande également la mise en place d'une procédure d'accréditation des UNV sur la base de critères déterminés par la Haute autorité de santé (HAS), en lien avec les sociétés savantes et les associations de malades. Cette procédure doit inclure l'analyse des performances de la filière, en particulier les délais et les mesures visant à les réduire.

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