Actualités de l'Urgence - APM

Les deux sociétés savantes ont fait le point sur l'organisation de la thrombectomie en France et la formation requise, en présence de la représentante au sein de la direction générale de l'organisation des soins (DGOS) qui suit ce dossier, Pascale Dhote-Burger.

A l'issue de cette table ronde, l'un des modérateurs, le Pr Jean-Pierre Pruvo du CHU de Lille, s'est félicité de l'excellence de la formation et la motivation des jeunes médecins. Mais "il nous faut des postes; c'est un cri d'alarme!" Alors que de nouvelles organisations se mettent en place, que la télémédecine favorise les accès, que des centres ouvrent, "il faut des postes pour les jeunes que nous formons, pour qu'ils aident les patients".

Le Pr Hubert Desal du CHU de Nantes a rappelé que dans le cadre de la refonte des maquettes des spécialités médicales de 2017, celle de radiologie va aboutir, en novembre 2021, à la première promotion formée soit à l'ensemble de la neuroradiologie interventionnelle, soit à la thrombectomie seule.

Du côté des neurologues, le nouveau président de la SFNV, le Pr Igor Sibon du CHU de Bordeaux, a souligné qu'ils attendaient à la fois davantage d'internes de neurologie et une modification aussi de leur formation "pour avoir une maquette similaire à celle des neuroradiologues".

L'ensemble de ce corpus pédagogique vise à "renforcer dans un premier temps" les centres de neuroradiologie existant dans les CHU et d'alimenter ceux des CH, a ajouté le Pr Desal. "On a besoin de sources vives. Il y a eu un attrait considérable pour la neuroradiologie et la thrombectomie: les acteurs sont formés ou en cours de formation et il faudra des postes pour les pérenniser au sein de nos établissements."

L'objectif est d'affronter une augmentation des AVC, en lien avec le vieillissement de la population et le développement des nouvelles techniques de radiologie interventionnelle, a souligné le Pr Sibon. "Près d'un quart des cas pourraient être candidats au traitement endovasculaire dans les années à venir", selon les données issues notamment du registre dijonnais des AVC.

Un maillage territorial encore à renforcer

Mais l'accès des patients aux unités neurovasculaires (UNV) et à la thrombolyse en particulier restent insuffisants, avec des disparités de prise en charge entre les départements. Ces éléments soulignent la nécessité de continuer à développer la prévention primaire et de "renforcer le maillage territorial et les organisations intrahospitalières et optimiser les circuits".

Il existe actuellement 140 UNV "mais leur distribution sur le territoire ne permet pas un maillage optimal", même en étant épaulées par 68 centres de télémédecine. Le développement de la stratégie endovasculaire a entraîné une réorientation des patients et un développement des centres de thrombectomie, au nombre de 39, mais également encore en nombre insuffisant pour permettre "un maillage parfait", a poursuivi le président de la SFNV.

"On est passé de 33 centres en 2012 à 40 en 2018, soit une augmentation d'environ 20%, avec l'apparition de centres dans les établissements périphériques, dans les Outre-mer ainsi que dans des établissements privés à but lucratif", a indiqué Géraud Forestier du CHU de Limoges du groupe des jeunes en neuroradiologie interventionnelle (JENI).

Le nombre de thrombectomies a augmenté, s'établissant à 6.704 en 2018 puis à 7.560 en 2019 (+15%). En 2020, avec la crise sanitaire, une diminution de l'activité est attendue; elle était de 21% lors de la première vague de Covid-19 par rapport à la même époque en 2019.

Cette progression en 2019 s'est faite avec des moyens humains sensiblement constants en ce qui concerne les praticiens hospitaliers (PH) et professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) mais "les jeunes ont augmenté de manière significative", les chefs de clinique et assistants, ainsi que les internes", a fait observer le Pr Jérôme Berge du CHU de Bordeaux.

La tendance générale de cette activité est à la hausse, et outre un maillage territorial encore insuffisant, vient s'ajouter la démographie des neurologues, "faible" dans plusieurs régions, ce qui a un impact sur le fonctionnement des UNV, a souligné le Pr Sibon. Certaines UNV sont déjà dans des "situations difficiles voire critiques", comme l'Occitanie avec 10 postes vacants, et les prévisions à 5 ans doivent faire envisager "une réorganisation des circuits", entre les UNV, les centres de proximité et les services d'urgence, avec l'aide de la télémédecine et la mutualisation des moyens humains.

Des textes en attente de publication

Ces difficultés pourraient en outre être majorées par les réformes en cours: la création de cliniques de l'AIT (accidents ischémiques transitoires), "qui vont attirer plus de patients dans les UNV", le régime d'autorisation pour les soins critiques et les activités interventionnelles sous imagerie médicale.

Le Pr Berge a rappelé que la crise sanitaire a retardé la publication en particulier des décrets d'autorisation de la thrombectomie, ce qui impacte l'ouverture pour certains des 16 ou 17 nouveaux centres attendus pour un bassin de population de 16 millions de personnes, et de formation continue en thrombectomie.

Des discussions sont en cours en Ile-de-France entre la DGOS, l'agence régionale de santé (ARS) et les professionnels de santé impliqués pour l'ouverture de 7 centres, "en petit couronne, à Garches (Hauts-de-Seine) et Versailles (Yvelines), et en grande couronne, à Mantes-la-Jolie (Yvelines), Pontoise (Val-d'Oise), Meaux (Seine-et-Marne), Evry (Essonne) et Poissy (Yvelines).

Les autres centres sont le CHU de Martinique couplé à celui de Guadeloupe, ainsi que les CH de Bayonne et de Pau (Pyrénées-Atlantiques), qui se sont autonomisés en mars après une phase de transition avec le CHU de Bordeaux, le CH de Vannes (Morbihan), le centre hospitalier Annecy Genevois (Haute-Savoie), les CH de Perpignan, de Boulogne-sur-Mer (Pas-de-Calais), de Valence (Drome) et d'Orléans.

Le Pr Berge a également rappelé que trois textes sont attendus: deux décrets, l'un sur les conditions d'implantation et l'autre sur les conditions techniques de fonctionnement de l'activité interventionnelle sous imagerie médicale en neuroradiologie, notamment des centres de mention A ou B selon qu'il ne pratique qu'une partie ou la totalité des activités de neuroradiologie interventionnelle (cf dépêche du 03/03/2020 à 12:17), et un arrêté sur le nombre minimal d'actes pour cette activité.

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