Actualités de l'Urgence - APM

Plusieurs essais cliniques ont démontré en 2015 la supériorité de la thrombectomie associée à la thrombolyse sur la thrombolyse seule chez les patients victimes d'un AVC par occlusion des gros vaisseaux de la circulation antérieure, rappellent le Dr Jonathan Coutinho de l'université d'Amsterdam et ses collègues.

Ils supposent que la thrombolyse pourrait favoriser les chances et la vitesse de reperfusion, réduire le nombre de passages du cathéter et diminuer la fréquence des thromboses microvasculaires. Toutefois, la thrombolyse comporte un risque hémorragique et peut induire une fragmentation du caillot, ce qui potentiellement limiterait l'efficacité de la thrombectomie.

Enfin, l'administration préalable du thrombolytique entraîne un délai dans la mise en oeuvre de la thrombectomie.

Une comparaison directe de la stratégie thrombolyse + thrombectomie vs thrombectomie seule n'ayant pas été effectuée, les chercheurs ont réalisé une analyse post hoc des données de 291 patients ayant participé aux essais cliniques SWIFT et STAR.

Parmi eux, 55% avaient reçu une thrombolyse avant la thrombectomie et 45% ont eu la thrombectomie seule.

L'analyse indique que le délai entre la survenue des symptômes et la ponction à l'aine était sans différence statistiquement significative entre les deux stratégies, de 254 minutes en moyenne pour les patients traités par thrombolyse + thrombectomie vs 262 min chez ceux traités par thrombectomie seule.

Un seul passage du cathéter a été nécessaire en médiane dans les groupes. Le taux de reperfusion avec un score mTICI 2b/3 était de 84,1% chez les patients traités par thrombolyse + thrombectomie et de 84,7% chez ceux recevant la thrombectomie seule, celui pour l'autonomie fonctionnelle à trois mois avec un score de Rankin mRS de 0-2 était de respectivement 57,7% et 47,7% et la mortalité à trois mois était de 8,1% et 12,2%, sans différence significative.

Le risque hémorragique n'était pas significativement plus élevé parmi les patients traités par thrombolyse + thrombectomie: des hémorragies intracrâniennes symptomatiques sont survenues chez 1% vs 4% parmi ceux traités par thrombectomie seule, des hémorragies du parenchyme de type 1 chez respectivement 1% et 3% et de type 2 chez respectivement 1% et 2%.

En revanche, les vasopasmes étaient plus fréquents chez les patients traités par thrombolyse + thrombectomie, chez 27%, contre 14% parmi ceux recevant uniquement la thrombectomie.

Globalement, cette analyse suggère que réaliser une thrombolyse avant une thrombectomie n'a ni bénéfice ni effet délétère supplémentaire par rapport à une thrombectomie seule chez des patients avec un AVC ischémique et une occlusion proximale, concluent les chercheurs.

Des essais cliniques randomisés comparant directement ces deux approches semblent nécessaires pour le confirmer, ajoutent-ils.

(JAMA Neurology, édition en ligne du 9 janvier)

ld/ab/APM