Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 25 novembre 2015 (APM) - Il est possible, par des actions de formation, de réduire les délais de prise en charge des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC) mais elles doivent être répétées pour avoir un effet durable, selon l'expérience de l'unité neurovasculaire (UNV) au CH de Perpignan présentée mercredi à la journée nationale des référents et animateurs des filières AVC dans le cadre du congrès de la Société française neurovasculaire (SFNV) à Paris.

L'efficacité du traitement de l'AVC ischémique à sa phase aiguë dépend du délai de prise en charge donc il est important de mettre en place une politique visant à réduire les délais, avec un objectif recommandé de moins de 60 minutes entre l'admission et l'injection du rt-PA pour la thrombolyse ("door-to-needle time", DTN), a rappelé le Dr Didier Sablot du CH de Perpignan, animateur de filière AVC auprès de l'agence régionale de santé (ARS) Languedoc-Roussillon.

"Lorsqu'on considère l'équation 1 minute en moins = 1,8 jour d'autonomie en plus, la réduction des délais est un enjeu majeur", a-t-il poursuivi, citant un article publié par l'équipe du Pr Atte Meretoja de l'université de Helsinki.

Des UNV parviennent à avoir un délai DTN "record", d'environ 20-25 minutes lorsque l'examen d'imagerie cérébrale réalisé est un scanner et autour de 55 minutes lorsqu'il s'agit d'une IRM. Au CH de Perpignan, où les patients bénéficient d'une IRM, le DTN mesuré lors d'évaluations ponctuelles était de 79 minutes en 2008 et de 70-75 minutes en 2011-12, mais dans la pratique sur 2012-14, il est de 87 minutes en médiane.

Il a été décidé en janvier de mettre en oeuvre une action visant à réduire le DTN à 45 minutes en médiane ainsi que tous les délais intermédiaires (délai d'examen d'imagerie, délai d'avis neurovasculaire...) dans une UNV disposant d'un neurologue de garde sur place et d'une IRM accessible 24 heures sur 24, avec des procédures mises en place, de pré-alerte par le Samu et de prise en charge à l'arrivée du patient, a indiqué le Dr Sablot.

Comme le dernier cycle de formation de l'équipe datait de 2011-12, de nouvelles séances ont eu lieu de février à juin, auprès de tous les professionnels concernés (régulateurs, urgentistes, infirmières, secrétariat, manipulateur radio). La procédure de pré-alerte et d'arrivée aux urgences a été revue avec le trinôme urgentiste-infirmière des urgences-neurologue, les données pour tous les patients inclus consécutivement ont été saisies par les animateurs de filière AVC et un retour aux équipes a été fait de manière mensuelle via une lettre électronique pour analyser, discuter des points bloquants et réévaluer les procédures le cas échéant.

Une nouvelle phase a été mise en oeuvre en juillet, prévue jusqu'en janvier 2016, avec notamment de nouvelles procédures: une pré-alerte auprès des manipulateurs radio et des alertes déclenchées à l'arrivée du patient, en prévoyant aussi des procédures dégradées.

De mars à octobre, 109 dossiers ont été analysés: 95 ont bénéficié d'une thrombolyse et 14 ont été transférés pour une thrombectomie seule. Ils étaient 91,7% à bénéficier d'une IRM initiale. Le temps DTN médian était de 63 minutes (de 26 à 171 minutes), soit 24 min de moins par rapport au temps médian sur 2012-14.

Il semble qu'il existe un effet d'apprentissage et/ou de répétition puisque le DTN au huitième mois de l'évaluation était de 50 min, contre 67 min au cours des cinq premiers mois.

L'action menée a des résultats positifs à court terme. La réduction du DTN médian correspond à 4.104 jours d'autonomie pour les 95 patients traités par thrombolyse dans l'UNV, ce qui est un "effet probant", a commenté le Dr Sablot, en reprenant l'équivalence du Pr Meretoja.

Mais l'expérience montre que les effets ponctuels se dégradent après l'évaluation. Il est essentiel d'inscrire des actions dans la durée, de pérenniser d'abord ce travail au niveau de l'UNV pour confirmer ces résultats et voir s'il est effectivement possible d'atteindre l'objectif de 45 min, puis de reproduire cette action sur d'autres UNV de la région, ce qui est déjà prévu à Narbonne au premier semestre 2016 et à Béziers au second semestre 2016.

"C'est un travail de longue haleine. La réduction des délais est un enjeu majeur dont les ARS peuvent se saisir car les actions doivent s'inscrire dans la durée. La vigilance doit être permanente", a conclu le neurologue.

Lors des échanges avec la salle, le Dr Sablot a souligné qu'il était essentiel de rédiger des procédures pour les patients qui ne sont pas acheminés directement à l'UNV par le Samu. "Le problème, ce sont ces patients qui arrivent dans le flux des autres patients. Il faut les identifier et alerter les neurologues".

Mais parfois "gagner du temps, c'est tout simplement le neurologue qui va pousser lui-même le chariot sans attendre l'arrivée du brancardier", a-t-il ajouté.

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