Actualités de l'Urgence - APM

Faisant référence à la zone cérébrale hypovascularisée autour de la lésion ischémique, Penumbra a été créée en 2005 en Californie dans l'objectif de proposer une technique plus rapide, plus sûre et plus efficace que la fibrinolyse par rt-PA, envisageant dès lors le retrait du caillot sanguin dans l'artère bloquée du cerveau à l'aide d'un système d'aspiration, a indiqué son PDG, Adam Elsesser, qui a choisi Paris pour cette toute première conférence de presse de la société, mardi.

L'efficacité de la thrombectomie mécanique a été validée pour les AVC touchant les artères de gros calibres, en complément à la fibrinolyse, en cas d'échec ou de contre-indication (risque hémorragique), dans plusieurs études entre décembre 2014 et février 2015, mais principalement avec des stents dits "retriever", petits dispositifs métalliques qui servent à capturer et retirer le caillot. Ces résultats ont suscité l'enthousiasme de la communauté neurovasculaire internationale, ouvrant une nouvelle ère dans la prise en charge de l'AVC.

A ce moment, le dispositif ACE*64 (en référence à un diamètre de 0,064 pouces en position distale du cathéter) de Penumbra, qui a obtenu le marquage CE en décembre 2014, était encore peu utilisé. Le PDG de Penumbra est venu sensibiliser les médias français à la thrombectomie et présenter les différentes techniques qui existent, rejoignant la campagne lancée par les médecins pour faire reconnaître cet acte, préalable nécessaire à son déploiement sur le territoire.

Depuis la publication de ces études, des sociétés savantes françaises ont formulé des propositions pour déployer cette technique en France et interpellé les pouvoirs publics, s'appuyant aussi sur l'étude THRACE, financée par le programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses (Stic) du ministère de la santé. Le groupe américain Medtronic, qui commercialise le stent "retriever" Solitaire*, s'est également invité dans cette campagne de promotion en rencontrant la presse tout au long de 2015, note-t-on.

Face à ce poids lourd du secteur des dispositifs médicaux, Penumbra, petite société de 1.100 employés dans le monde, vient se positionner avec sa thrombectomie par aspiration. "Nous sommes les premiers sur l'aspiration et les seuls en aspiration continue", a assuré à l'APM sa responsable des affaires publiques, Marine Provoyeur. L'aspiration en continu permet "une standardisation de la technique", a-t-elle fait valoir.

=3Des avantages qui restent à démontrer

Les médecins invités par Penumbra à animer des "ateliers presse" ont également souligné les avantages de son dispositif. "On utilise tous l'aspiration en première intention et après trois tentatives non réussies, le stent", a affirmé le Dr Jérôme Berge du CHU de Bordeaux. "D'énormes progrès ont été réalisés sur le cathéter, il permet une thrombectomie plus rapide et moins traumatique que le stent car celui-ci doit être acheminé derrière le caillot avant d'être déployé, ce qui augmente les risques de fragmentation et d'abrasion de l'artère".

Autres avantages: la base robuste du cathéter et son extrémité très souple "pour cheminer dans le siphon carotidien", a ajouté le Dr Christine Rodriguez-Régent du CH Sainte-Anne à Paris. "En pratique clinique, il faut s'y reprendre parfois à deux ou trois reprises pour récupérer le caillot mais l'intervention est plus rapide, environ 20 minutes, contre une heure avec le stent, et on a l'impression, que la fragmentation est moins fréquente qu'avec le stent".

Mais par rapport au stent, il n'y a "pas encore d'étude démontrant un bénéfice de l'aspiration", a-t-elle rappelé. Ce qui est démontré, c'est le bénéfice de la thrombectomie en plus de la fibrinolyse. "Nous sommes convaincus qu'en débutant la thrombectomie par une aspiration [ce que Penumbra désigne par l'approche ADAPT pour A Direct Aspiration First Pass Technique -NDLR], les résultats sont meilleurs. Les données cliniques arrivent", a ajouté Marine Provoyeur auprès de l'APM.

La société américaine dispose des données d'un registre européen, rétrospectif, auprès de 125 patients traités par cathéter de reperfusion ACE*64 en première intention (après une thrombolyse dans 66,4% des cas), dont 8% ont été traités par stent en complément, selon le dossier de presse. A trois mois, 54,5% des patients présentaient une bonne récupération clinique, avec un score sur l'échelle modifiée de Rankin (mRS) entre 0 point (aucun symptôme) et 2 points (autonomie mais réduction des activités), rapporte le Dr Rob TH Lo du Centre médical universitaire d'Utrecht (Pays-Bas) dans un article paru en décembre 2015 dans The CNS Journal.

Ce chercheur coordonne un nouveau registre européen, PROMISE, mis en place par Penumbra en février, pour suivre cette fois prospectivement un objectif de 210 patients traités par cathéter d'aspiration. L'étude doit s'achever en mai 2017, selon le registre américain des essais cliniques ClinicalTrials.gov.

Deux essais cliniques sont en cours pour évaluer l'approche ADAPT par rapport à un stent, l'étude académique COMPASS aux Etats-Unis, avec 250 patients à inclure et une fin d'étude à l'été 2017, et ASTER en France. Cette dernière est soutenue par la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, avec 380 patients à recruter dans huit centres. "L'inclusion a été très rapide, nous en sommes à 240. On pourrait avoir les résultats au premier trimestre 2017", a précisé à l'APM l'un des médecins participant à cette étude, le Dr Bertrand Lapergue de l'Hôpital Foch à Suresnes (Hauts-de-Seine). Plus que montrer si une approche est meilleure que l'autre, cet essai va servir à déterminer laquelle convient à quels patients car "il est utile de disposer à la fois du stent et de l'aspiration, l'un ne remplace pas l'autre".

Ces deux essais comprennent un volet médico-économique qui complètera l'étude THRACE dont les résultats préliminaires suggèrent que la thrombectomie mécanique est bénéfique au plan économique.

=3"Développer un système plus économique"

Interrogée par l'APM sur le prix du dispositif ACE*64, Marine Provoyeur n'a pas souhaité répondre. "Nous sommes conscients que notre technique a un coût mais notre objectif est de développer un système plus économique que ce qui existe déjà et qui permet de faire des économies à la société", a-t-elle commenté, assurant que leur système d'aspiration revenait "deux fois moins cher" que le stent.

La thrombectomie par aspiration est une "vraie promesse d'un traitement efficace et économique pour le système de santé" car elle concerne "les AVC les plus graves, ceux qui touche les vaisseaux de gros calibres, soit 45% des AVC ischémiques", et en améliorant le devenir fonctionnel, permet de réduire le nombre de jours de rééducation, a-t-elle fait valoir en introduisant la conférence de presse. Le coût d'un AVC est de 30.000 euros par an et la thrombectomie permet de réduire de 30% le handicap, ce qui génère des économies sur la rééducation, a aussi fait valoir le Dr Berge.

Celui-ci a exprimé sa colère face à "une situation anormale" où "les CHU financent le progrès médical sans l'aide des tutelles", citant l'exemple de son établissement qui a creusé son déficit "d'un million d'euros" en 2015 en mettant la thrombectomie à disposition de ses patients. "Dès la publication des résultats des études en 2014-15, les CHU ont fait preuve d'une forte réactivité et en deux-trois mois ont mis en place la thrombectomie", a-t-il souligné.

Marine Provoyeur a confirmé à l'APM que le dispositif de Penumbra est présent dans tous les CHU français ainsi que quelques autres établissements, avec un total de 38 centres de neuroradiologie interventionnelle sur le territoire. Elle n'a en revanche pas souhaité préciser le nombre de patients ayant bénéficié de la thrombectomie par aspiration.

La Haute autorité de santé (HAS) a publié en avril une feuille de route concernant l'évaluation de la thrombectomie mécanique, à la demande des sociétés savantes et de l'assurance maladie. Un premier rapport concernant l'évaluation générique de l'efficacité et de la sécurité de l'acte doit être soumis à validation à son Collège en septembre-octobre, rappelle-t-on. L'acte pourrait être créé, selon une "procédure accélérée", fin 2016-début 2017.

Penumbra n'a pas encore déposé de dossier de demande d'inscription de son dispositif sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), a précisé Marine Provoyeur à l'APM, contrairement à d'autres sociétés. L'équipe de vente installée en France depuis 2009 va attendre l'avis de la HAS sur l'acte et se prépare à "une mise en place rapide en 2017" en France, a-t-elle ajouté. Par ailleurs, la société prépare une nouvelle version de son cathéter et attend le marquage CE dans les prochains mois.

La HAS prévoit aussi d'établir un panorama des dispositifs disponibles qui se répartissent en deux groupes, les stents "retrievers" (une douzaine) et les systèmes de fragmentation/aspiration (trois dispositifs), dans le premier volet de son rapport. Un second volet aura pour objet les dimensions organisationnelle et professionnelle, note-t-on.

ld/ab/APM polsan