Actualités de l'Urgence - APM

Pendant 25 ans, l'hospitalisation a été quasi systématique pour les adolescents après une tentative de suicide. "On imagine que l'hospitalisation va [le] sécuriser, prévenir le passage à l'acte, le protéger de son environnement, qui peut être un facteur à l'origine de la crise ou la précipitant." Elle va également permettre d'observer le patient et de mener une évaluation psychiatrique, familiale et sociale car le diagnostic des troubles psychiatriques à l'adolescence peut être complexe, a rappelé le Pr Jonathan Lachal du CHU de Clermont-Ferrand lors d'une session sur la prise en charge et la prévention des conduites suicidaires en ambulatoire.

"L'idée est d'inscrire le patient dans les soins", a poursuivi le pédopsychiatre, rappelant que les adolescents constituent la population la plus à risque d'échappement.

Cependant, 15% des décès par suicide ayant lieu en hospitalisation, aucune étude ne montre la supériorité de l'hospitalisation sur l'ambulatoire dans la prévention de la récidive suicidaire et des travaux concluent même à l'absence de supériorité. De plus, l'hospitalisation est peu "écologique" car l'adolescent est extrait de son environnement alors que celui-ci est important, comme son traitement, pour résoudre la crise suicidaire. Enfin, avec une hospitalisation, on risque d'altérer l'alliance thérapeutique.

Dans ses recommandations de 2021 (cf dépêche du 30/09/2021 à 09:30), la Haute autorité de santé (HAS) a proposé une prise en charge pluridisciplinaire à plusieurs niveaux de réponse et notamment des soins ambulatoires, à condition de pouvoir assurer un suivi rapproché et de disposer d'une équipe pluridisciplinaire formée aux spécificités de l'adolescence.

En Auvergne, comme un peu partout en France, l'offre ambulatoire se dégrade, avec des zones blanches dans certains départements, les situations d'urgence augmentent et les délais d'hospitalisation à temps plein s'allongent, à quatre mois en moyenne. "Quand on reçoit des jeunes qui ont besoin d'une hospitalisation en urgence, on fait de la place, mais on ne peut plus proposer une hospitalisation dans un délai convenable à un enfant qui n'est pas en situation d'urgence", a commenté le Pr Lachal.

Début 2021, le CHU de Clermont-Ferrand disposait d'une unité ambulatoire, avec un délai de cinq à neuf mois, selon les troubles, pour la première consultation d'un adolescent entre 11 et 17 ans, et donc d'une hospitalisation temps plein, avec un délai de quatre mois en moyenne.

En 2025, ces délais ont été ramenés à environ respectivement deux mois et un mois, a rapporté le pédopsychiatre.

Une offre ambulatoire étoffée

Pour ce faire, en 2021, la prise en charge ambulatoire a été renforcée, avec la mise en place d'une équipe d'accueil et d'orientation (EAO), qui propose des rendez-vous en binôme psychologue-infirmier en un mois en moyenne, et l'équipe mobile de liaison et d'urgence (Emlu), une équipe pluridisciplinaire (pédopsychiatres, psychologue, infirmiers, éducateurs, assistante sociale) d'ambulatoire intensif.

L'Emlu propose "un nouveau type de pratique soignante qui permet d'améliorer l'accès aux soins", à la place de l'hospitalisation à temps plein, et d'"inscrire les soins dans l'environnement". Les données de la littérature, même s'il n'y a pas d'essais randomisés, sont prometteuses, avec une réduction à la fois des recours aux urgences, des hospitalisations, des délais d'attente…

Cette équipe mobile intervient pour évaluer la crise et l'urgence, que ce soit dans un service d'accueil des urgences (SAU), en liaison entre deux services du CHU ou sur site, à domicile. Les visites à domicile sont proposées de manière systématique dans le cas d'une première tentative de suicide pour examiner attentivement l'environnement du patient afin de prévenir la récidive, par exemple en faisant "des choses toutes simples comme ranger les médicaments qui traînent sur la table".

Les éducateurs et l'assistante sociale travaillent notamment sous forme de guidance parentale, menant des entretiens sur tous les aspects de la protection de l'enfance, et font des signalements si nécessaire. Un groupe de psycho-éducation qui leur est destiné doit être lancé début 2026.

En parallèle, sont réalisées une évaluation médicale et des consultations psychologiques, ainsi qu'une activité de lien avec les équipes éducatives en particulier.

A l'issue de cette évaluation, s'il est nécessaire de proposer une prise en charge, celle-ci est mise en place, pour une durée de moins de trois mois en général.

En 2024, l'Emlu a assuré 867 consultations pour 472 patients et, sur mi-2025, 508 consultations pour 311 patients, avec un âge moyen un peu inférieur à 14 ans. "Il y a beaucoup de situations pour lesquelles on va proposer une seule évaluation et la prise en charge ne sera pas nécessaire", a expliqué le Pr Lachal.

L'équipe a réduit l'hospitalisation des patients suicidants et, avec "deux ou trois hospitalisations par an", elle constitue "une alternative aux soins pédopsychiatriques puisque l'équipe socio-éducative a une place centrale dans l'accompagnement" et permet "une montée en compétences des partenaires, avec une acculturation progressive auprès des équipes de pédiatrie aux urgences", qui formulent "des demandes de plus en plus adaptées et étayées". En outre, l'inscription des soins dans l'environnement permet d'"inclure beaucoup plus les parents dans les soins".

"On reste quand même en difficulté parce que l’on manque de relais pour les situations qui le nécessitent", a fait observer le pédopsychiatre.

Une étude rétrospective, en cours de publication, sur 419 dossiers d'adolescents vus entre 2015 et 2022 après une tentative de suicide montre que ceux hospitalisés à temps plein présentent un risque de passage aux urgences pour récidive suicidaire dans les six mois qui est triplé par rapport à ceux ayant été pris en charge en "ambulatoire intensif", après contrôle sur les facteurs potentiels de confusion.

Une unité de soins intensifs à temps partiel

En 2024, le service a ouvert un hôpital de jour, à temps partiel, en cas de crise, de six places. Cette unité de soins intensifs de jour pour adolescents (Usij-Ado) permet un accueil du lundi au vendredi, pendant trois à quatre semaines, de manière renouvelable.

Là encore, c'est une équipe pluridisciplinaire qui œuvre, mais cette fois, centrée sur les éléments qui provoquent la crise. Elle a pour objectifs de réguler les situations de crise et d'urgence, de réduire les expériences traumatiques pour les adolescents et leur entourage, notamment liées à une hospitalisation complète non appropriée à leurs besoins, d'étoffer les dispositifs de recours pour adolescents, d'ajuster les dispositifs sur les besoins et les situations cliniques des adolescents.

Toutes ces structures viennent s'imbriquer dans une offre de soins gratuits. L'Emlu y joue un rôle central car c'est elle qui reçoit l'ensemble des demandes, qu'elles émanent des urgences ou de l'ambulatoire, qui va les évaluer puis proposer un soin ambulatoire simple en centre médico-psychologique (CMP), assurer l'ambulatoire intensif, orienter vers l'Usij-Ado ou vers une hospitalisation à temps plein quand c'est nécessaire.

Un an après la mise en place de cette organisation, la liste d'attente pour l'hospitalisation à temps plein a encore diminué. Il y a eu deux hospitalisations post-Usij pour une cinquantaine de patients et deux réadmissions, "ce qui est peu, même s'il n'y a pas encore beaucoup de recul", a commenté le Pr Lachal.

Globalement, ces données suggèrent que la gradation des soins pour le service de pédopsychiatrie du CHU de Clermont-Ferrand "semble être un outil précieux pour organiser l'offre de soins non programmés", "pour ajuster le projet de soins à chaque patient", a-t-il conclu, rapportant "une augmentation de la gravité des situations sur le service temps plein".

Cependant, un tel dispositif nécessite des modifications des pratiques, ce qui génère un "certain nombre de tensions avec des partenaires qui ne comprennent pas ce qu'on leur propose et qui insistent pour qu'on hospitalise les jeunes malgré tout". Cela "nécessite du temps, du travail d'explication sur la manière dont on fonctionne."

Enfin, le pédopsychiatre a estimé qu'il manquait encore des lits de crise et qu'il fallait évaluer scientifiquement cette organisation, ce qu'il souhaite faire via la demande de programme de recherche sur la performance du système des soins (Preps) qu'il a déposée.

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