Actualités de l'Urgence - APM

Le financement des établissements de santé évolue vers un financement au parcours de soins, en particulier pour les maladies chroniques comme la BPCO, rappellent le Dr Laurent Boyer de l'hôpital Henri-Mondor à Créteil (AP-HP) et ses collègues chercheurs du centre hospitalier intercommunal de Créteil (Chic) dans le résumé de leur communication orale.

Dans cette étude, menée avec la société toulousaine Kaduceo, ils ont voulu identifier et analyser les filières de soins des patients atteints d'une BPCO à partir des données médico-administratives du Chic.

Ils ont utilisé des techniques d'analyses de méga-bases de données pour reconstituer, à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), des fichiers des urgences, des consultations et des actes, le parcours des patients avec un nouveau diagnostic de BPCO au sein de l'établissement entre 2013 et 2017. Ils devaient avoir plus de 45 ans et être hospitalisés pour une BPCO et ne pas l'avoir déjà été avec un diagnostic de BPCO au cours des trois années précédentes, ni avoir consulté en pneumologie ou en réanimation.

Sur la période d'étude, 200 nouveaux cas de BPCO en moyenne ont été pris en charge dans l'établissement (entre 150 et 250 selon les années), avec 58% d'hommes et 42% de femmes, un âge médian de 72 ans (29,8% âgés de plus de 80 ans).

Dans cette cohorte totale de 1.004 patients, près d'un tiers d'entre eux (32%) avaient déjà été hospitalisés au moins une fois (1.099 séjours) pour une cause non pneumologique (principalement pour des séances de chimiothérapie et une hypertension essentielle primitive) et 49,7% avaient déjà consulté dans cet établissement (2.844 consultations), en anesthésie, médecine générale, ophtalmologie, ORL... mais aussi pour des soins infirmiers, des analyses médicales et des examens d'imagerie.

Ils étaient 43,9% à n'être pas connus de l'établissement avant cette première hospitalisation pour BPCO.

Concernant la première hospitalisation pour BPCO, 59,7% des patients provenaient des urgences. La durée médiane de ce séjour était de 7 jours (9,1 jours en moyenne). Le plus souvent, les patients ne passaient que dans un service (dont 18% en pneumologie en hospitalisation initiale, 18% en médecine post-urgence et 18% en médecine interne) lors de cette première hospitalisation; ils étaient 9,1% à avoir fait un passage en réanimation, selon une copie du diaporama présenté.

Les chercheurs décrivent aussi les comorbidités retrouvées chez plus de 5% des patients lors des hospitalisations initiales, avec notamment 43,9% qui avaient une maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures, 40% une hypertension essentielle (primitive), 37,8% d'autres maladies pulmonaires obstructives chroniques, 13,1% une insuffisance respiratoire aiguë, 12,9% une carence en vitamine D, 11,5% un diabète de type 2 etc. (apnée du sommeil, myocardiopathie, insuffisance cardiaque, malnutrition, fibrillation atriale...).

Le taux de décès au cours de cette hospitalisation initiale était de 4,6%. L'analyse des données indique que par rapport à ceux qui survivent, les patients décédés sont significativement plus âgés (77,3 ans vs 71,4 ans), plus souvent admis par les urgences (73,9% vs 451,7%), ont une durée de séjours plus longue (19,3 vs 8,6 jours) et plus souvent un séjour en réanimation (6 vs 0,6).

Pour les patients survivants, les trois quarts (74,6%) sont rentrés chez eux, 15,8% ont été transférés en soins de suite et de réadaptation (SSR) et 5% vont dans un autre établissement.

Moins de passages aux urgences pour ceux qui consultent

Au cours de l'année suivant cette primo-hospitalisation, 58% des patients seulement sont revus en consultation avec un nombre moyen de 4,7 consultations. Ils sont 60,5% à deux ans (6,5 consultations) et 61,2% à trois ans (7,5 consultations). Mais près du tiers de la cohorte n'est pas revu en consultation.

Ils sont 40,5% à être réhospitalisés au cours de l'année suivant la primo-hospitalisation, 45,2% à deux ans et 48,4% à trois ans. Ils étaient encore 20% à un an et 28,2% à trois ans à provenir des urgences.

Il apparaît que parmi les patients réhospitalisés dans l'année, 45% n'ont pas eu de consultation avant la date de leur deuxième hospitalisation et dans ce groupe, 56,5% sont passés par les urgences pour cette réhospitalisation. Parmi les 55% qui ont pu avoir une consultation avant une nouvelle hospitalisation, 25% sont passés par les urgences lors de cette réhospitalisation.

Ils sont aussi 11,7% à être revus aux urgences sans être hospitalisés au cours de l'année suivant cette hospitalisation initiale et 17,3% à trois ans.

Sur un suivi médian de 4 ans, le taux de décès intrahospitalier était de 1,6%, certainement inférieur à la mortalité globale car les décès à domicile et dans les autres établissements ne sont pas pris en compte.

Les chercheurs ont par ailleurs estimé le coût de l'hospitalisation initiale à partir des données de 996 patients: il est globalement similaire que le patient passe ou non par les urgences, de respectivement 5.571,5 € et 5.146,9 €, mais il est significativement plus élevé pour un patient qui décède que pour un patient qui survit, de respectivement 13.964 € et 4.972,6 €.

Cette étude indique que près de la moitié des patients hospitalisés pour la première fois dans cet établissement étaient déjà venus pour d'autres motifs (hospitalisation ou consultation), ce qui suggère qu'il serait intéressant de réaliser un dépistage de la BPCO.

Les résultats montrent aussi que la mortalité initiale et le taux de réhospitalisation dans l'année sont élevés et que près de la moitié des patients ne sont pas revus en consultation après l'hospitalisation initiale ou avant une nouvelle hospitalisation.

Par ailleurs, cette étude montre que l'analyse des données médico-administratives d'un établissement permet de mieux comprendre les parcours de soins des patients atteints de BPCO pour ensuite structurer un parcours de soins dans l'objectif de réduire les réhospitalisations et éventuellement la mortalité dans cette population, commentent les auteurs. Ces analyses permettent de s'inscrire dans le cadre de nouvelles expérimentations permises par le financement dans le cadre de l'article 51, ajoutent-ils.

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