Actualités de l'Urgence - APM

Il y a eu beaucoup d'échanges pour mettre en place une instance, un lieu où l'on puisse se concerter et définir ensemble une politique partagée, une stratégie de lien entre la ville et l'hôpital. Ainsi, une commission ville-hôpital a été créée il y a quelques semaines.

Elle comprend la majorité des acteurs de ville, dont l'ensemble des CPTS de la Vienne [celles du Pays loudunais, du Pays châtelleraudais, des Soignants pictaves, de Chauvigny, du Haut-Poitou, des Vallées du Clain, du Sud Vienne et du pays montmorillonnais], mais aussi le conseil départemental de l'ordre des médecins ou encore le conseil territorial de santé (CTS) et les unions régionales de professionnels de santé (URPS).

Comment votre partenariat avec les CPTS se traduit-il et quelles actions concrètes communes sont mises en place?

Isabelle Dichamp: Les CPTS notamment ont effectué des retours sur les dysfonctionnements ou les éléments qui fonctionnent. Cela nous a incités à mettre en place des groupes de travail sur la thématique ville-hôpital pour essayer de répondre de manière très pratico-pratique, très concrète, à des difficultés rencontrées par les différents acteurs de ville. Une feuille de route a été fixée pour chaque groupe de travail afin d'effectuer un état des lieux, identifier les besoins et les principales actions à proposer.

Cela se décline en plusieurs thèmes, dont l'accès aux soins, qui décrit le parcours de soins d'une personne avant son entrée à l'hôpital, pendant son séjour à l'hôpital et dans le post-hospitalier, afin de voir les points d'ancrage importants, les points de vigilance à avoir sur chacune des filières. L'idée est de mettre en évidence des actions qui peuvent être ensuite déployées sur toutes les autres filières. Les filières de cardiologie, insuffisance cardiaque et la filière gériatrique font partie des premières choisies.

S'agissant de l'insuffisance cardiaque, par exemple, les différentes offres en hospitalisation de jour accessibles et les protocoles d'admission en hospitalisation à domicile (HAD) sont portés à la connaissance des médecins de ville.

De même, par exemple, on se demande si ce ne serait pas l'occasion, quand un patient décompense à son domicile, de travailler sur une fiche, une sorte d'algorithme de prise en charge de l'insuffisance cardiaque sous le volet urgence, qui puisse être utilisé par les médecins généralistes exerçant dans le SAS.

Il y a d'autres groupes, comme celui sur l'amélioration de la connaissance des professionnels de santé, avec, entre autres, l'objectif d'améliorer la communication entre la ville et l'hôpital, notamment sur des besoins identifiés par la ville.

Un autre groupe de travail, lié à celui de la communication, concerne le numérique en santé et vise à recenser les outils pour recourir à l'avis spécialisé et savoir si on répond aux différents besoins.

On compte également un groupe sur la prévention-promotion de la santé et un autre sur la formalisation d'une politique qualité ville-hôpital. On a l'habitude de fonctionner beaucoup à l'hôpital sur ce que l'on appelle les fiches d'événements indésirables pour mettre en place des retours d'expérience, des actions correctrices et l'idée serait de mettre en place un dispositif qui s'apparente, de près ou de loin, à ce qui est déjà en place, mais en faisant le lien avec la ville.

Par ailleurs, on réfléchit à la création un groupe de travail sur le volet pharmacie, sur tout ce qui est en lien avec les ordonnances et leur sécurisation pour éviter les ruptures [médicamenteuses] pour les patients.

On garde la philosophie d'une gouvernance bicéphale ville et hôpital, et chaque groupe est libre de mettre en place sa propre méthode de travail pour atteindre des résultats.

Pour les délais d'action des groupes, on vise le "dès que possible". Tous ne sont pas lancés et les compositions de tous ne sont pas encore arrêtées.

Xavier Lemercier: Nous avons une approche pluriprofessionnelle. Nous partons des retours des médecins de ville et des médecins hospitaliers. Mais notre objectif, c'est que ce ne soient pas seulement les médecins qui puissent s'exprimer. C'est le cœur des CPTS d'être pluriprofessionnelles. L'objectif est d'avoir une approche pluriprofessionnelle des liens ville-hôpital.

Toutes les CPTS de la Vienne sont impliquées dans les groupes du travail. Une inter-CPTS existe, mais n'est pas formalisée. Des représentants pour les missions de liens avec le CHU sont désignés lorsque les CPTS sont réunies. Elles désignent un à deux représentants pour chaque groupe.

Il y a deux niveaux d'approche: l'un est concentré sur une pathologie et l'autre sur une problématique globale, sur comment on aborde la communication au sens large, et comment les outils répondent aux besoins des professionnels de santé, d'où qu'ils soient. Il y a un jeu de ping-pong, de retours avec des échanges qui prennent un certain temps.

Isabelle Dichamp: Un exemple concret du lien ville-hôpital sur l'amélioration des connaissances des professionnels de santé est la coopération entre la CPTS du Pays châtelleraudais et les praticiens du CHU dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge du patient souffrant d'un cancer.

Des soirées thématiques sont ouvertes à tous les professionnels de santé de la CPTS: médecins, kinésithérapeutes et infirmières.

Nous avons des représentants des équipes médicales et soignantes du CHU sur ce sujet et nous avons déjà organisé deux soirées qui permettaient de visiter les locaux où sont pris en charge les patients adressés par les médecins généralistes, et de voir des cas cliniques ou des mises en situation.

Par exemple, a été abordé le déroulement d'un diagnostic d'annonce et comment cela se passe entre le médecin et son patient. On détaille également à quoi ressemble le classeur de soins sur le plan personnalisé de soins du patient.

Sont aussi abordés avec la CPTS le suivi par le médecin généraliste et le transfert du patient sur le plateau technique.

Quelles sont les difficultés dans ce travail en commun?

Isabelle Dichamp: L'idée est d'avoir l'ambition pérenne de maintenir et développer le lien ville-hôpital. Ce qui est aussi important, et c'est là où l'on va apprendre en marchant, c'est de parvenir à concilier l'approche par filières et parcours de soins, -puisque nous, à l'hôpital, nous travaillons beaucoup par filières médicales, parcours de soins- et, au travers des filières, une approche globale.

Quand j'évoque la mise en exergue des actions très pratico-pratiques qui peuvent se décliner sur toutes les filières qui auront été identifiées comme étant prioritaires par la médecine de ville, il s'agit d'arriver à concilier l'approche par parcours de soins et une approche globale reprenant les différents outils qui peuvent être utilisés sur toutes les sous-thématiques et les sous-groupes de travail.

L'idée d'approche globale est vraiment difficile à mettre en place, même dans la discussion ou dans la manière d'approcher la problématique et de la traiter, parce qu'il faut que l'on arrive à trouver un modus vivendi multifilières, multiproblématiques, qui permette de répondre aux besoins et attentes côté médecine de ville, ainsi qu'aux attentes de nos praticiens hospitaliers.

Xavier Lemercier: Les praticiens hospitaliers ont un fonctionnement avec un entonnoir qui s'oriente vers leur spécialisation et les pathologies sur lesquelles ils sont formés avec une haute compétence. Comment oriente-t-on le patient qui a une insuffisance cardiaque vers la bonne filière, vers le numéro qui va permettre d'adapter le traitement? Comment porte-t-on cela à la connaissance des praticiens de ville?

Les praticiens de ville sont un peu dans la démarche inverse où, finalement, ils ont par exemple quatre ou cinq patients en insuffisance en cardiaque sur 1.300 patients. Leur enjeu est d'ouvrir le parcours vers toutes les autres pathologies du patient ou toutes les autres problématiques.

Il s'agit de faire cohabiter ces deux enjeux différents avec les missions des uns et des autres, qui ne sont pas tout à fait les mêmes.

Par ailleurs, il y a un vrai enjeu autour des outils et en particulier autour du numérique. Le CHU a développé un grand nombre d'outils qui sont extrêmement pertinents, mais des difficultés existent dans leur usage, à la fois par les praticiens de ville et par les praticiens d'hôpital.

Il y a des outils qui sont déjà partagés, la politique de l'établissement avait déjà été une politique d'ouverture dans ce sens-là. Le groupe de travail s'intéressant aux outils a pour objectif d'interroger leurs usages pour savoir s'il y a une adéquation entre ce pour quoi ils ont été faits et ce pour quoi ils sont utiles. A partir de ce moment-là, on va pouvoir les corriger s'ils ne correspondent pas aux besoins. Et s'ils correspondent aux besoins, on va améliorer le niveau de satisfaction et d'usage de chacun.

jyp/san/lb/APMnews