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Le problème du dépistage du cancer de la prostate basé sur la mesure du PSA suivie systématiquement d'une biopsie si le taux de PSA est supérieur à un seuil, est qu'il y a un taux élevé de surdiagnostic, c'est-à-dire de détection de cancers "cliniquement négligeables". Une possibilité d'améliorer ce dépistage serait d'utiliser l'IRM comme deuxième examen chez les personnes ayant un PSA élevé, afin de mieux sélectionner les patients qui doivent avoir une biopsie.

L'intérêt de cette stratégie a été suggéré dans plusieurs études, dont l'essai suédois GÖTEBORG-2 ISRCTN. Des premiers résultats de cet essai ont été publiés qui ont montré une division par deux des détections de cancer de la prostate qualifiés de cliniquement négligeables (cf dépêche du 07/12/2022 à 23:00). Mais une question restait posée, celle du risque de retard au diagnostic de certains cancers, et surtout de savoir si ces cancers détectés plus tardivement seraient encore curables ou seraient finalement dépistés trop tard pour être guéris.

Jonas Hugosson de l'université de Göteborg (Suède) et ses collègues publient des résultats de suivi à plus long terme de GÖTEBORG-2 ISRCTN qui s'avèrent rassurants sur ce point.

Leur analyse porte sur 13.153 hommes âgés entre 50 et 60 ans au départ qui ont tous eu un dépistage initial par mesure du PSA. Ils ont été randomisés entre une approche classique dans laquelle en cas de PSA supérieur à 3 ng/ml, ils ont tous eu une biopsie prostatique ou bien une approche commençant par un IRM de la prostate pour ne faire une biopsie ciblée que quand l'IRM était positif.

Lors du premier cycle de dépistage, 6,8% des participants dans le groupe "IRM" ont eu un PSA > 3 ng/ml, mais avec l'IRM, ils ne sont que 2,8% à avoir eu une biopsie. Dans le groupe contrôle, 6,9% ont présenté un PSA > 3 ng/ml et tous ont eu une biopsie. Dans les cycles de dépistage suivants, les proportions de biopsies étaient respectivement de 4,4% et 17,3%.

Le suivi médian de ces hommes a été de 3,9 ans. Durant cette période, un cancer de la prostate (tous grades confondus) a été détecté chez 2,8% des hommes du groupe "biopsie en fonction de l'IRM" contre 4,5% dans le groupe "biopsie systématique".

Quand les auteurs se sont intéressés spécifiquement aux cancers cliniquement négligeables (grade 1 de l'échelle ISUP), la probabilité de détecter ce type de cancer -et donc de faire un surdiagnostic- était diminuée de 57%.

Plus précisément, le risque était diminué de 51% lors du premier cycle de dépistage et était ensuite diminué de 75% lors des cycles suivants.

Ce bénéfice ne s'est pas fait au détriment de la détection des cancers cliniquement significatifs (grade ISUP ≥2). Leur nombre était légèrement diminué, de 16%, mais cela n'était pas statistiquement significatif.

De plus, le nombre de cancers à haut risque (métastatiques ou grade ISUP 4-5) qui ont été détectés -que ce soit lors d'un cycle de dépistage ou dans l'intervalle entre deux cycles- n'était pas significativement différent. Il y a eu 15 cancers à haut risque détectés dans le groupe "IRM" et 23 dans le groupe "biopsie systématique".

Ainsi, "nos résultats montrent clairement que la plupart des cancers deviennent visibles à l'IRM avant de devenir incurables", commentent les chercheurs suédois.

L'absence de surrisque de cancer à haut risque au moment de leur détection n'altère donc pas le bénéfice de cette stratégie incluant l'IRM prostatique comme examen de sélection, qui a les avantages de diminuer le nombre de biopsies ainsi que le nombre de cancers cliniquement négligeables qui sont diagnostiqués.

Ils notent toutefois que passer à une stratégie incluant l'IRM pour sélectionner qui doit avoir une biopsie nécessite d'avoir des examens IRM de "haute qualité", mais la qualité "varie dans le monde et entre centres". Il y a aussi des cas où l'IRM est moins efficace: quand les hommes ont une prothèse de hanche, chez les hommes plus jeunes. Par ailleurs, l'IRM n'est pas disponible partout pour ce type d'examen prostatique.

(NEJM, 26 septembre, vol. 391, n°12, p1083-1095)

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