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PARIS, 14 mars 2024 (APMnews) - Assurance maladie et syndicats de médecins libéraux sont désormais engagés dans la dernière ligne droite de la négociation de la future convention médicale, a estimé jeudi le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme, à l'issue d'une nouvelle séance multilatérale de plus de quatre heures.

Accompagné de la directrice déléguée, Marguerite Cazeneuve, Thomas Fatôme a détaillé à la presse les dernières propositions de l'assurance maladie faites aux médecins libéraux tenant compte des réunions bilatérales conduites ces dernières semaines depuis la dernière réunion plénière du 8 février (cf dépêche du 09/02/2024 à 12:06).

Rappelant que la négociation s'était ouverte en novembre 2023, il juge désormais possible de finaliser d'ici quelques semaines un texte conventionnel dont l'essentiel des propositions est sur la table, à l'exception de l'enveloppe financière globale et du calendrier de revalorisations tarifaires, qu'il souhaite discuter lors d'une prochaine multilatérale à caler fin mars, voire début avril.

Avant d'aborder cette ultime étape, l'objectif était de rechercher l'adhésion des syndicats sur "l'équilibre global" des différentes briques de la négociation: attractivité et revalorisations tarifaires, accès aux soins, qualité et pertinence des soins et transformation des modes de rémunération, a observé Thomas Fatôme.

Face aux syndicats, dont plusieurs ont souligné l'écoute de l'assurance maladie et relevé des avancées à l'issue de la réunion, l'assurance maladie a dévoilé une série de nouvelles propositions et assoupli sa position sur des points abordés lors des réunions précédentes.

Elle a réaffirmé son intention d'investir sur les spécialités de second recours, en revalorisant l'avis ponctuel de consultant (APC) à la demande du médecin traitant, qui passerait de 56,50 à 60 euros (de 64 euros à 67,50 euros pour les psychiatres), tandis que de nouvelles dérogations seraient prévues pour la cotation simultanée à taux plein de consultations avec des actes techniques pour plusieurs spécialités.

Revalorisations ciblées pour les spécialités cliniques

Des revalorisations sont par ailleurs envisagées via des majorations spécifiques pour les gériatres, médecins physiques et de réadaptation, les gynécologues médicaux, les endocrinologues, les dermatologues et les infectiologues.

Une série de revalorisations sont prévues pour les psychiatres, à commencer par leur consultation (CNPSY) qui passerait de 42,50 euros à 57 euros, tout en bénéficiant d'un seuil augmenté de téléconsultation (40% au lieu de 30%), d'une extension de la majoration pour consultation en urgence (85 euros) à un délai de quatre jours au lieu de deux, et de majorations pour la prise en charge des enfants, adolescents et jeunes adultes.

Des revalorisations sont également prévues pour les pédiatres, notamment sur les consultations obligatoires avec certificat (60 euros contre 47,50 euros) et sans certificat pour les moins de deux ans (50 euros contre 38,50 euros) et l'examen obligatoire de 2 à 6 ans (35 euros contre 33,50 euros). Les autres consultations du pédiatre s'établiraient à 40 euros (0 à 2 ans), à 35 euros (2 à 6 ans) et resteraient à 31,50 euros pour les enfants de plus de 6 ans.

Pour les médecins généralistes, l'assurance maladie a proposé la création de deux consultations longues tarifées 60 euros pour le médecin traitant, au bénéfice des personnes âgées (sortie d'hospitalisation, dé-prescription de patients "hyperpolymédiqués", remplissage du dossier pour l'allocation personnalisée d'autonomie -APA-, etc.) et handicapées (remplissage du dossier MDPG, passage de dossier à un nouveau médecin traitant), à raison d'une par an.

Elle a confirmé son intention de refondre intégralement le forfait médecin traitant selon deux options encore ouvertes, favorisant dans un cas les patients vus régulièrement (dans les deux ans) et la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) autour de thèmes moins nombreux.

Plusieurs propositions ont été formulées en matière de revalorisation des forfaits de surveillance médicale des patients hospitalisés.

La refonte du mécanisme d'aide à l'installation passera par une majoration du forfait médecin traitant pour ceux qui choisissent d'exercer en zone d'intervention prioritaire (ZIP). Les médecins spécialistes qui y effectuent des consultations avancées pourraient bénéficier d'une valorisation forfaitaire de 400 euros par jour à raison de trois jours par mois.

Parallèlement, l'assurance maladie entend revaloriser les forfaits annuels valorisant les missions de maître de stage (800 euros en ZIP, 500 euros hors ZIP) et de participation au service d'accès aux soins (1.000 euros, à condition de s'inscrire sur la plateforme numérique du SAS et d'y interfacer sa solution de prise de rendez-vous).

Fin de partie pour les dérives des plateformes de téléconsultation

S'agissant de l'accès aux soins, l'assurance maladie a affiché sa volonté de mettre un terme aux dérives des plateformes de téléconsultation (cf dépêche du 18/12/2023 à 17:07) et des centres de soins non programmés, tout en reconnaissant l'investissement des médecins qui travaillent pendant les horaires de permanence des soins ambulatoires (PDSA).

Aussi propose-t-elle de revaloriser l'activité régulée (PDSA/SAS) entre 19 heures et 21 heures, de revaloriser les visites pendant la PDSA (+6,50 euros) mais d'interdire les majorations de nuit et jours fériés sur les téléconsultations non régulées des plateformes.

Il a réitéré sa volonté de voir figurer dans la convention une dizaine d'objectifs collectifs chiffrés en matière d'accès aux soins sur la durée de la convention, proches de ceux proposés en 2023 dans le contrat d'engagement territorial (CET) finalement abandonné, et permettant d'objectiver une augmentation de la patientèle et de la file active des médecins généralistes, de raccourcir les délais d'accès aux spécialistes, etc. Un observatoire sera mis en œuvre au sein des instances conventionnelles.

S'agissant de la revalorisation des actes techniques, la Cnam entend traduire dans un avenant ultérieur les travaux de description et de hiérarchisation conduits par le Haut conseil des nomenclatures qui devrait aboutir fin 2024 à la révision des 13.000 actes de classification commune des actes médicaux (CCAM).

Mesures temporaires pour revaloriser les actes techniques

La Cnam propose toutefois d'inclure sans attendre dans la future convention une revalorisation temporaire de modificateurs spécifiques au plateau technique, tandis que le coefficient correspondant au coût de la pratique serait revalorisé de 5%.

Alors que les principes de la CCAM technique, arrêtés en 2001, prévoyaient la réévaluation régulière de la valeur du "point travail" ("ressources physiques et intellectuelles mobilisées par le praticien") et du coût de la pratique ("charges financières mobilisées par le professionnel") qui fondent la hiérarchisation de chaque acte (cf dépêche du 26/08/2004 à 18:12), l'assurance maladie ne l'a jamais mise en œuvre.

Un groupe de travail plancherait dès la signature de la convention sur une actualisation des coûts de la pratique pour chaque spécialité, afin d'intégrer ces nouveaux coefficients dans l'avenant traduisant cette refonte de la CCAM technique.

Par ailleurs, l'assurance maladie a exposé aux médecins ses exigences en matière de maîtrise médicalisée des dépenses, avec 15 objectifs visant les prescriptions des médecins (cf dépêche du 13/03/2024 à 15:54).

Sur ce point, la Cnam entend pousser la logique de l'intéressement à certaines prescriptions étrennée avec l'avenant 9 à la convention médicale sur six médicaments biosimilaires représentant un gisement d'économies de 600 millions d'euros, et de l'étendre à la prescription d'orthèses d'avancée mandibulaire dans l'apnée du sommeil, et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Enfin, elle souhaite valoriser à terme l'effort de "sobriété" des médecins généralistes dans leurs prescriptions de médicaments, qui constituent la moitié des émissions carbone du système de santé, en proposant aux médecins des outils leur permettant de comparer leurs pratiques de prescription.

Interrogé par APMnews sur la possibilité d'étaler les revalorisations sur la durée quinquennale de la convention, en les liant à la réalisation des objectifs d'accès aux soins ou de qualité et de pertinence, Thomas Fatôme a indiqué que le sujet serait abordé lors de la prochaine réunion. Il a assuré qu'il ferait la "transparence" sur l'investissement financier consenti par l'assurance maladie.

(Document de travail présenté en multilatérale)

vg/ab/APMnews