Actualités de l'Urgence - APM

Dans cet avis daté de samedi, le HCSP, à la demande de la direction générale de la santé (DGS), liste les personnes à risque de développer des formes sévères de Covid-19, établie à partir de la littérature ou selon un risque présumé:

• les personnes âgées de 70 ans et plus (même si les patients entre 50 ans et 70 ans doivent être surveillés de façon plus rapprochée)
• les patients aux antécédents cardiovasculaires: hypertension artérielle compliquée, antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV
• les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie
• les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale
• les patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée
• les patients atteints de cancer sous traitement
• les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise: médicamenteuse (chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive);infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4
• les malades atteints de cirrhose au stade B de la classification de Child-Pugh au moins
• les personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m²) par analogie avec la grippe A(H1N1)09.
• les femmes enceintes à partir du troisième trimestre de la grossesse.

Dans le contexte du stade 3 de diffusion épidémique, déclaré samedi par le gouvernement (cf dépêche du 14/03/2020 à 21:40), outre les dispositions générales des gestes barrières et de distanciation sociale, "des dispositions particulières doivent être impérativement suivies en présence des personnes à risque de développer une forme grave de la maladie pouvant entraîner le décès ou de lourdes séquelles".

Il s'agit notamment de limiter voire d'interdire les visites mais aussi les sorties pour les personnes à risque vivant en hébergement collectif. Pour les personnes vivant à domicile, le HCSP demande à limiter les sorties aux seuls déplacements essentiels et les contacts avec les enfants âgés de moins de 10 ans.

L'instance liste aussi des recommandations en direction des équipes soignantes, avec d'abord la communication de l'information aux patients, "donnée individuellement par le médecin traitant d'une part et par les équipes soignantes d'autre part" à l'aide d’outil de communication de type vidéo, documents, "adaptée à leur pathologie ainsi qu'à leur degré de compréhension", avec si possible de courtes séances d'éducation à l'hygiène des mains, au port du masque chirurgical, etc.

Réserver préférentiellement les téléconsultations pour les patients fragiles

Concernant le premier recours, le HCSP souligne auprès de la DGS que "des instructions spécifiques doivent être données aux médecins et équipes soignantes" prenant en charge les personnes à risque et recommande notamment de "réserver préférentiellement les consultations par télémédecine pour ces personnes" ou "à défaut des outils de communication permettant un contact visuel avec les soignants", de "privilégier les consultations sur rendez-vous" et de "mettre à disposition des solutions hydro-alcooliques à l’entrée et à la sortie du cabinet en incitant fortement les patients à les utiliser".

Lors de la prise de rendez-vous, il convient d'interroger les patients sur des symptômes respiratoires et dans ce cas, "privilégier une visite à domicile avec une protection respiratoire (masque chirurgical)" ou "à défaut, une téléconsultation [pour] juger de l’opportunité ou non d’un examen clinique au cabinet" et le cas échéant, "une visite au cabinet médical en prévoyant si possible un circuit et un horaire dédié".

Pour les établissements de santé, le HCSP recommande d'"anticiper les venues des patients fragiles", avec port du masque pour le professionnel de santé et le patient, un circuit dédié à ces patients avec notamment limitation des hospitalisations classiques ou partielles aux indications indispensables, et restriction des consultations présentielles aux situations indispensables.

Concernant les patients à risque ayant des séjours récurrents dans un établissement de santé, il convient d'adapter la prise en charge thérapeutique: choisir un traitement oral plutôt que parentéral, recourir à une prise en charge à domicile dans la mesure du possible, reconsidérer le contenu et le calendrier du protocole de soins en fonction des capacités hospitalières, notamment en cancérologie.

Le HCSP revient aussi sur la prise en charge des patients fragiles dès lors qu'il sont infectés par le Sars-CoV-2: diagnostic biologique, accueil dans un autre service que celui de sa pathologie chronique et en cas d'impossibilité et prévoir une hospitalisation dans un secteur dédié aux patients atteints de Covid-19.

Pour le traitement, l'instance renvoie à sa recommandation du 5 mars (cf dépêche du 11/03/2020 à 19:02).

Pour les personnes âgées en Ehpad, des mesures spécifiques de prévention doivent être prévues également en raison d'un risque "majoré par la vie en collectivité". Outre les mesures de distanciation sociale et d'hygiène, le HCSP demande notamment d'"anticiper et préparer la procédure de réalisation des prélèvements diagnostiques dans l'établissement et organiser leur acheminement" et de "limiter les déplacements en consultations non urgentes".

Face à un premier cas de Covid-19, il faut l'hospitaliser "dans le but d’éviter la survenue d'une épidémie" et devant plusieurs cas, "il est préférable de les adresser si possible dans une unité de soins gériatriques aigus Covid-19".

Des mesures pour les soignants fragiles

Enfin, le HCSP aborde le cas particulier des soignants à risque de formes graves de Covid-19: soignants immuno-déprimés, sous immuno-suppresseurs, ayant eu une splénectomie ou ayant une pathologie listée ainsi que les femmes enceintes.

L'agence propose d'évaluer la pertinence des mesures "au cas par cas en lien avec la médecine du travail de l'établissement en fonction de la gravité de la pathologie et de son évolutivité" mais dans la mesure du possible, de retirer ces soignants des services à risque (urgences, réanimation, accueil) ou à défaut, de convenir d'éviter le contact avec des patients dont le diagnostic biologique n'aurait pas été fait, de privilégier le port du masque chirurgical plutôt que le masque FFP2 "difficile à porter toute la journée" et réserver ce dernier aux situations d'exposition particulière (intubation, ventilation, prélèvement respiratoires, endoscopies, kinésithérapie, etc.) ou d'exclure ces soignants de ces tâches.

Si ces soignants présentent des symptômes, il convient d'appeler le 15 ou de faire appel à l'infectiologue REB (agent infectieux à transmission air et/ou contact) et par le référent en santé au travail ainsi que d'effectuer les prélèvements, "même en phase 3, sauf si c'est techniquement impossible".

Ces personnels soignants fragiles sont invités à s'auto-surveiller ensuite et à avoir un contact téléphonique avec notamment les médecins du travail de leur établissement ou de l'établissement de référence du secteur.

Avis provisoire: Recommandations relatives à la prévention et à la prise en charge du Covid-19 chez les patients à risque de formes sévères

Recommandations Covid-19 et cancers solides

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