Actualités de l'Urgence - APM

La commission d'enquête "pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la Covid-19 et de sa gestion", présidée par Alain Milon (LR, Vaucluse), a entendu mercredi les représentants de la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar), de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de la Société française de médecine d'urgence (SFMU) et de l'Association des médecins urgentistes de France (Amuf).

Ils ont été interrogés en particulier sur la préparation matérielle à la 2e vague, le nombre de lits de réanimation potentiellement disponibles avec ou sans déprogrammation d'autres activités hospitalières, et sur les évolutions souhaitables pour la médecine intensive.

"Les réanimations aujourd'hui, sans déprogrammation, sont à leur capacité maximale", a déclaré le Dr Eric Maury, président de la SRLF. "On est à saturation parce qu'il y a 30% à 40% de patients Covid-19, parfois un peu plus dans certaines régions, mais les pourcentages restants sont occupés par des patients non Covid."

Le capacitaire de lits de réanimation initial est de 5.700 lits, mais 600 restent fermés déjà faute de personnel, a-t-il précisé. "Le capacitaire de 12.000 lits est possible en termes de lits identifiés, de lits armés [en matériel] au cours de la 1ère vague, on a le matériel. Le problème, c'est le personnel."

"En termes de personnels soignants, on avait bénéficié du soutien national [des autres régions]. Là, ces soignants ne viendront pas. Sans déprogrammation, je ne comprends pas comment on va faire fonctionner ces unités de réanimation", s'est-il inquiété.

"Théoriquement on peut monter à 10.000-12.000 lits de réanimation, mais on n'a pas le personnel en regard", a renchéri le Pr Marc Léone, secrétaire général de la Sfar. "On est dans un système extrêmement tendu en termes d'effectifs" déjà en fonctionnement normal, "on ne peut pas laisser des lits libres au cas où. Le taux de remplissage est de 90%-95% en activité normale, il n'y a pas de marge de manoeuvre".

Or il faut 5 ans pour former un réanimateur. "Je ne vois pas comment on peut augmenter le nombre de lits [opérationnels]; c'est du personnel, ce n'est pas qu'une architecture." Pour un infirmier de réanimation, "il faut 6 mois à 1 an d'ancienneté pour avoir une autonomie", a-t-il ajouté. "C'est compliqué d'augmenter le nombre de lits de façon brutale". Pour le Pr Hervé Bouaziz, président de la Sfar, c'est même "un non-sens" de vouloir adapter les lits de réanimation "à quelque chose d'aigu".

La médecine intensive-réanimation est une spécialité sinistrée avec déjà un déficit de 300 personnels au moment de la transformation du DESC en DES, en 2012. Alors que les besoins en formation ont été évalués à 130 postes d'internes par an à ce moment-là, seulement 60 ont été ouverts (70 dernièrement), a rappelé le Dr Maury.

Les lits de réanimation se répartissent en 900 lits dans des réanimations médicales, gérés par les médecins intensivistes réanimateurs (MIR), 3.200 lits dans des réanimations polyvalentes, les deux tiers gérés par des MIR et un tiers par des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR), puis 700 lits de réanimation chirurgicale, 500 de réanimation de chirurgie cardiaque, et 400 de réanimation neurochirurgicale, ces 3 derniers types étant exclusivement pris en charge par les MAR, a exposé le Dr Maury.

Afin de faire fonctionner tout cela, "il faudrait 2.710 MIR et 2.420 MAR". "Aujourd'hui il n'y a pas assez d'internes de MIR formés pour occuper les postes d'assistant/chef de clinique en MIR", a-t-il signalé.

"Le nombre de réanimateurs est insuffisant, et c'est majoré par la crise. Maintenant que l'épidémie est nationale, qu'on ne peut pas transférer [de patients] ni bénéficier des renforts des autres régions, il est impossible d'ouvrir plus de lits de réanimation sans déprogrammation chirurgicale", a martelé le Dr Maury.

Les représentants des MAR ont également fait valoir que de nombreux postes n'étaient pas pourvus.

Le manque de lits de réanimation engorge les urgences

Dans les services d'urgence aussi, "60% de nos lits actuels dans nos départements sont occupés par des patients Covid et on ne peut pas faire de déprogrammations comme pendant la 1re vague, car les patients qui étaient semi-urgents sont devenus urgents", a témoigné le Dr Agnès Ricard-Hibon, présidente de la SFMU.

"Il faut gérer ces 2 filières, Covid et non-Covid, mais ça commence à se tendre de façon importante". Et quand la situation est tendue dans les réanimations, cela entraîne "une immobilisation des unités de Smur, des patients qui stagnent dans les urgences". Or, a-t-elle rappelé, la surcharge dans les services d'urgence "entraîne une surmortalité de 9%, tous patients confondus, et de 30% pour les plus graves".

Ces problèmes sont le résultat d'une politique de fermetures de lits menée depuis plusieurs décennies, et de la mise en place d'un numerus clausus très sévère, ont dénoncé plusieurs des intervenants.

"On est arrivé au bout de ce qu'on pouvait faire. Les renforts qu'on avait, on n'a pas cette réserve. La déprogrammation, ce n'est plus entendable pour les malades. Il n'est pas entendable de laisser de côté des malades, dont la mortalité est supérieure à celle des [malades du] coronavirus", a plaidé le Dr Patrick Pelloux, président de l'Amuf.

Des travaux sont en cours néanmoins pour travailler avec les infirmiers anesthésistes (Iade), qui ont des compétences particulières en réanimation, a souligné le Pr Bouaziz. "Elles ont monté les réanimations éphémères très rapidement."

Le Dr Pelloux a indiqué avoir discuté avec la directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Katia Julienne, la semaine dernière, sur ce sujet du personnel. "Ils y travaillent, ils doivent lever un certain nombre de verrous pour faire des contrats de travail, mieux les calibrer."

Il y a eu en outre un appel du directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), incitant les professionnels de santé ayant quitté les hôpitaux à y revenir. Mais pour le Dr Pelloux, il faut un appel d'air "intéressant au niveau financier" pour que cela porte ses fruits. Dans ce cas, "on peut sur des gestes simples reformer des infirmiers libéraux, pour quelques jours, quelques semaines. Il y a aussi "les manipulateurs radio, les biologistes etc.", a-t-il évoqué.

Il a également indiqué avoir "proposé en juin au ministre de la santé d'augmenter le nombre de réanimateurs médicaux, de passer de 74 à 150 [postes d'internes pas an], mais ils n'ont pas voulu". "Il faut re-répartir le nombre d'internes", propose-t-il.

Les personnels en fin de formation sont aussi déjà largement mobilisés, a souligné le Dr Ricard-Hibon, mais ils sont répartis de façon inhomogène en Ile-de-France notamment.

Couvre-feu et déprogrammation "intelligente"

"Quand on est au bout d'un système, il faut travailler la prévention", a déclaré le Pr Bouaziz. "Peut-être que le couvre-feu [annoncé quelque heures plus tard par le président de la République] peut modifier un peu la donne". "Ceux qui ont testé [le couvre-feu] ont immédiatement vu un effet sur la diminution des polytraumatisés la nuit en particulier."

Il a également évoqué la solution de la "déprogrammation intelligente", en discutant avec les autres spécialistes pour savoir ce que l'on peut ou pas déprogrammer, "pour essayer de donner un peu d'oxygène au système".

Interrogés sur l'évolution de la typologie des patients Covid-19 en réanimation par rapport à la 1re vague, les spécialistes ont répondu qu'il n'y avait pas vraiment d'évolution.

Les durées de séjour sont toujours aussi longues, et même si les connaissances ont évolué, si l'on utilise plus l'oxygénation à haut débit, le décubitus ventral et les corticoïdes, une fois qu'un patient nécessite d'être intubé, l'évolution est la même qu'auparavant, avec des ventilations prolongées de 3-4 semaines et des complications infectieuses.

Au Samu Centre 15, "aujourd'hui on a une augmentation des appels continue pour des patients suspects Covid, avec des patients plus jeunes, qui ne relèvent pas forcément de la réanimation mais certains ont des pathologies graves", a témoigné de son côté le Dr Ricard-Hibon.

cd/ab/APMnews