Actualités de l'Urgence - APM

Les sociétés savantes soulignent que ces recommandations ont pour objectif de guider la pratique des soignants. Elles constituent en outre un "outil d’aide à la décision qui vise à encadrer les pratiques professionnelles afin de réduire leur hétérogénéité".

Elles sont présentées sous la forme d'une fiche mémo divisée en cinq parties, selon que le patient est pris en charge:

• par le service d'aide médicale urgente (Samu-Centre 15)
• par le service mobile d'urgence et de réanimation (Smur)
• en ambulatoire
• en structure des urgences avec nécessité d'une hospitalisation en médecine
• en structure des urgences avec nécessité d'une hospitalisation en soins critiques.

S'agissant de l'organisation des soins au Samu, les experts suggèrent notamment d'"adapter le nombre de médecins régulateurs [...] au flux entrant, par redéploiement des intervenants du service, de ressources externes ou des internes en médecine", d'organiser un rappel des patients non urgents pour éviter la surcharge, et de maintenir en poste les effectifs supplémentaires pour "anticiper un rappel des patients Covid-19 vers le huitième jour".

Parmi les autres conseils des experts figurent ceux de vérifier la conformité de désinfection des cellules ambulancières, ou encore de "dédier des moyens ambulanciers privés" avec du personnel pourvu en équipement de protection individuelle.

Les experts conseillent notamment aux équipes Smur de renforcer la formation sur les techniques d’habillage et de déshabillage en équipement de protection individuelle, d'avoir des véhicules et du matériel réservés à la prise en charge des patients Covid-19 ou suspects, d'organiser des procédures de nettoyage des véhicules et de filiariser les patients vers des zones de haute densité virale.

En matière de prise en charge médicale, ils leur recommandent d'évaluer de façon précoce à la fois les fonctions respiratoire, hémodynamique et neurologique du patient, ainsi que son degré d’autonomie, son état général et ses fonctions cognitives.

Ils leur conseillent aussi de "favoriser le débit d’oxygénothérapie le plus bas possible permettant une hématose satisfaisante", d'utiliser "un filtre à haute efficacité sur le circuit expiratoire des respirateurs", ou encore de "réaliser une expansion volémique avec des solutés cristalloïdes et recourir facilement aux traitements vasopresseurs".

Il est en outre recommandé de réaliser une induction en séquence rapide après remplissage et une curarisation efficace pour éviter la toux et la dissémination d’aérosols contaminés si une ventilation est nécessaire.

Les sociétés savantes pointent par ailleurs que les patients présentant une forme simple ou modérée "doivent pouvoir être pris en charge en ambulatoire", avec un confinement à domicile. Dans ce cadre, le "traitement est symptomatique, accompagné de conseils d’hygiène et de surveillance", notent-elles.

Il est notamment conseillé d'expliquer aux patients "les signes et la possibilité d’une aggravation secondaire, en particulier une semaine après la survenue des premiers symptômes".

Sur le plan de la prise en charge médicale, les experts conseillent de traiter la symptomatologie virale par paracétamol et de contre-indiquer le traitement symptomatique par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou corticothérapie (cf dépêche du 14/03/2020 à 18:49).

Ils recommandent également de ne pas instaurer une antibiothérapie probabiliste de façon systématique, mais seulement en cas de suspicion de pneumonie aiguë communautaire, soit par azithromycine lorsque la dyspnée est au premier plan, soit par amoxicilline-acide clavulanique lorsque l’expectoration productive est au premier plan.

D'un point de vue organisationnel en structure des urgences avec nécessité d'une hospitalisation en médecine, il est notamment recommandé de renforcer les moyens humains et de planifier les besoins pour limiter l'épuisement professionnel.

Une zone de triage doit être définie pour les patients suspects, qui doivent porter un masque chirurgical. Les flux patients doivent être organisés afin de limiter les admissions de patients non infectés sans signe de gravité en structure des urgences. Il est en outre conseillé d'"orienter après triage les patients à faible consommation de ressource (absence d’examen complémentaire, absence de critère d’hospitalisation) vers une unité de consultation ambulatoire", et d'"individualiser une zone d’hospitalisation conventionnelle à haute densité virale pour les patients ne nécessitant pas de soins critiques".

Pour la prise en charge médicale de ces patients, les experts suggèrent de mener une tomodensitométrie thoracique et/ou un test PCR du Sars-CoV-2 sur prélèvement nasopharyngé, une numération formule sanguine, un ionogramme sanguin avec urée et créatinine, un bilan hépatique, un dosage des d-dimères, de la lactate déshydrogénase (LDH), de la créatine phosphokinase (CPK), de la protéine C-réactive (CRP) et des hémocultures en cas de fièvre. Ils conseillent en outre de favoriser le débit d’oxygénothérapie le plus bas possible permettant une hématose satisfaisante.

Le traitement par paracétamol débute en service d'urgences, et les recommandations relatives à l'antibiothérapie sont les mêmes que pour la prise en charge en ambulatoire. Il est conseillé de discuter d'un traitement spécifique avec le service d’infectiologie.

Enfin, pour la prise en charge des patients en structure des urgences avec nécessité d'une hospitalisation en soins critiques, les experts préconisent notamment de préparer, en amont, des procédures spécifiques d’intubation et de prise en charge des patients en syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en équipement de protection individuelle, et de limiter le nombre de personnels présents dans la pièce où une intubation est réalisée.

Pour la prise en charge médicale, les experts suggèrent de demander un avis réanimatoire en cas de besoin d’oxygénothérapie importante, même en l’absence de signes cliniques de détresse respiratoire, et de limiter et utiliser avec prudence les dispositifs d’oxygénothérapie à haut débit qui risquent d'entraîner une aérosolisation virale plus importante.

Ils recommandent aussi de limiter et utiliser avec prudence la ventilation non invasive, seulement dans ses indications reconnues (décompensation de bronchopneumopathie obstructive -BPCO-, oedème aigu du poumon), et rappellent à ce titre que la ventilation non invasive n’a "montré aucune supériorité par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle dans le contexte particulier des pneumopathies à coronavirus".

Il est en outre conseillé de limiter le personnel présent en box et de renforcer les mesures de protection (masques FFP2, charlottes, surblouses) si la ventilation non invasive et l’oxygénothérapie à haut débit sont utilisées.

Les experts préconisent de "réaliser une induction en séquence rapide et une curarisation efficace pour éviter la toux et la dissémination d’aérosols contaminés", de "privilégier et former les médecins aux techniques d‘intubation orotrachéale par vidéolaryngoscope"", de contrôler le gonflage du ballonnet de sonde endotrachéale avant le début de la ventilation", ainsi que de "débuter une ventilation protectrice d’emblée avec un volume courant à 6 mL/kg de poids idéal, une pression expiratoire positive supérieure à 5 cmH₂O à adapter au contexte, et un objectif de pression de plateau inférieure à 30 cmH₂O".

Recommandations SFMU/Spilf de prise en charge des patients Covid-19, ou suspects, en structures d’urgence

sb/nc/APMnews