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PARIS, 10 avril 2025 (APMnews) - Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) devraient pouvoir bénéficier de la fongibilité des enveloppes financières qui leur sont versées pour réaliser leurs missions, a plaidé Jean-François Moreul, président de la fédération des CPTS, auprès d'APMnews mercredi, au regard de l'hétérogénéité de leur consommation, détaillée dans une enquête transmise à APMnews.

Il s'agit de la première édition de cette enquête de la fédération. Elle a été réalisée quelques mois après que le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme, a déclaré que les CPTS entraient désormais en "phase de test de la crédibilité" (cf dépêche du 10/10/2024 à 10:30), lors des journées nationales des CPTS, en octobre 2024, et alors que la fédération des CPTS sera reçue par le ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, Yannick Neuder, la semaine prochaine.

En 2023, un rapport avait recommandé une meilleure lisibilité des missions de ces structures, ainsi qu'un financement "pérenne et transparent" et un accompagnement sur le plan des ressources humaines (cf dépêche du 13/07/2023 à 10:16), rappelle-t-on. Ce rapport était issu du "tour de France" des CPTS, demandé par Agnès Firmin-Le Bodo, alors ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé, en vue de leur déploiement.

Le financement d'une CPTS varie selon sa taille. Il est ventilé entre les frais de fonctionnement et des enveloppes pour chacune des missions engagées, avec une part fixe et une part variable, en fonction de l'atteinte des objectifs, rappelle-t-on (cf synthèse APM "Les CPTS"). En outre, le soutien financier a été renforcé avec l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) de 2021, notamment pour les CPTS les plus grosses.

Les différentes tailles de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)

L'enquête fait apparaître des marges de progression entre les financements réellement alloués aux CPTS et les enveloppes auxquelles elles peuvent théoriquement prétendre pour leurs missions, selon l'ACI. En effet, "le montant théorique est le maximal auquel peut prétendre la CPTS en fonction de sa taille. Mais dans les faits, lorsqu'elle contractualise avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), le montant attribué est moindre", a expliqué la directrice de la fédération, Mylène Rouzaud-Cornabas, à APMnews. "Les financements sont souvent plafonnés par les caisses pour laisser une marge de progressivité."

L'étude fait également apparaître des variations, en fonction de la taille de la CPTS.

"Selon le chiffre présenté par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) en octobre 2024 lors de la commission paritaire nationale, les objectifs fixés aux CPTS sont atteints en moyenne à 45%, et cela s'explique de diverses manières", a précisé la directrice.

"Beaucoup de CPTS sont jeunes, les objectifs qui leur ont été fixés sont trop ambitieux", a poursuivi la directrice. "Il s'agit d'une moyenne globale, nous ne disposons pas du détail en fonction de l'ancienneté. Avec un peu de maturité, les CPTS peuvent par exemple atteindre 70% de leurs objectifs", a complété auprès d'APMnews le président de la fédération, Jean-François Moreul. Or "40% des CPTS seulement ont plus de trois ans", a-t-il ajouté.

Des objectifs "inatteignables"

"Les CPTS peuvent contractualiser avec les CPAM sur des indicateurs tels que le nombre de patients sans médecin traitant, mais comment faire lorsque la désertification médicale est importante?" s'est interrogée la directrice. "Il y a aussi d'autres objectifs, qui ne dépendent pas que des CPTS, tels que les passages aux urgences, le taux de réhospitalisation: ils sont parfois inatteignables."

"Parfois, les actions fixées dans les objectifs n'ont pas été mises en place à temps et sont reportées d'une année sur l'autre", a-t-elle également expliqué.

En outre, la fédération souligne la nécessité d'une réévaluation des enveloppes pour certains types de CPTS, plus en difficulté, "du fait de leur isolement géographique et de la désertification médicale", a exposé Mylène Rouzaud-Cornabas. Il s'agit notamment "des CPTS de taille 1, dans des territoires isolés, de celles de taille 2 liées à certaines préfectures de département, qui couvrent en fait des zones très rurales, ou encore les CPTS des DOM-TOM qui souffrent de frais fixes plus élevés", a-t-elle détaillé.

La région Centre-Val de Loire fait apparaître des niveaux de consommation plus hauts, à l'inverse des régions Hauts-de-France, Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté.

Appel à la "souplesse" et à la "fongibilité"

Constatant ces différences de consommation selon le type de mission, la fédération des CPTS soutient la nécessité d'une "fongibilité" des enveloppes, un "enjeu prioritaire", pour permettre "d'avoir plus de souplesse".

Selon l'enquête, la fongibilité est "pratiquée de fait par les CPTS, qu'elles soient explicitement autorisées à le faire par leur CPAM ou qu'elles ventilent comptablement leurs dépenses". Cette ventilation serait pratiquée par 82% des CPTS. "On constate que l'enveloppe correspond finalement aux dépenses réellement effectuées", a décrypté la directrice.

"Il est difficile d'affecter une dépense à une mission ou à une autre, les projets sont souvent transversaux, par exemple en périnatalité, en touchant à la fois l'accès aux soins, le parcours et la prévention", a souligné Mylène Rouzaud-Cornabas.

La fongibilité peut intervenir aussi avec l'enveloppe couvrant les frais de fonctionnement. En effet, les CPTS déclarent des frais de fonctionnement bien supérieurs aux enveloppes allouées.

La taille du dispositif est déterminante: plus il est grand, plus il dépasse l'enveloppe. Ce dépassement s'élève à +61,2% pour les communautés de taille 1, à +111,9% pour celles de tailles 2 et 3, pour atteindre +130,25% s'agissant de celles de taille 4.

Selon l'étude, l'ancienneté a, sur ce point, une incidence. L'écart est plus grand pour les communautés ayant signé l'ACI avant 2022.

Ces frais de fonctionnement permettent principalement de recruter des salariés. Les CPTS de taille 1 déclarent en moyenne 0,82 équivalent temps plein (ETP); celles de taille 2, 1,72 ETP; celles de taille 3, 2,2 ETP; et enfin les plus grandes déclarent 2,96 ETP en moyenne.

Les liens entre les CPTS et le service d'accès aux soins (SAS)

Par ailleurs, l'enquête met en lumière le lien entre les CPTS et le service d'accès aux soins (SAS) (cf dépêche du 17/06/2024 à 12:19).

Dans le cadre de leurs missions, 69% des CPTS ont mis en place une organisation territoriale des soins non programmés. Pour la moitié d'entre elles, cette organisation est indépendante du SAS, qu'elle y soit ou non articulée. Pour l'autre moitié, cette organisation intervient uniquement dans le cadre du SAS.

Selon l'étude, une part importante des communautés participent activement au SAS (63%), certaines étant membres de la gouvernance (28%). Une part non négligeable n'a pas été associée à sa mise en œuvre (26%).

Pour la fédération, l'ancienneté de la CPTS ainsi que sa taille sont des facteurs clés: plus la CPTS est ancienne, ou de taille importante, plus l'intégration au SAS est notable. Les CPTS situées en Normandie et en Centre-Val de Loire ont un taux d'intégration plus fort, respectivement 75% et 93%. A l'inverse, ce taux est de 41% pour les CPTS situées en Auvergne-Rhône-Alpes.

Méthodologie de l'enquête

Sur un total de 624 CPTS installées sur le territoire, 310 ont répondu à l'enquête, dont 202 intégralement. L'échantillon est représentatif de la répartition par tailles de communauté: 14% de CPTS de taille 1; 34,9% de taille 2; 38,6% de taille 3; 12,5% de taille 4.

L'échantillon révèle une légère sous-représentation de certaines régions, à hauteur de 4 points (Provence-Alpes-Côte d'Azur, Hauts-de-France et Ile-de-France), et une légère surreprésentation d'autres régions, pour 3 points de différence (Centre-Val de Loire, Nouvelle-Aquitaine et Pays de la Loire).

L'ACI a été signé avant 2023 pour 72,5% des répondantes, soit 10% de plus que l'ensemble des CPTS.

ms/vl/lb/APMnews