Actualités de l'Urgence - APM

"C'est l'histoire d'un pari, un pari qui a été pris à l'EPSM Metz Jury, et plus particulièrement par le Dr Caroline Soler, de fermer un service d'hospitalisation à temps plein et de le convertir en équipe psychiatrique de soins intensifs à domicile" (Epsiad) pour les patients en situation de crise et d'urgence psychique", a rapporté Laura Saez, psychothérapeute exerçant dans l'établissement, lors d'une session orale de la journée sciences infirmières et recherche paramédicale.

Le pôle de psychiatrie adulte était avant constitué de deux unités d'hospitalisation à temps plein de 19 et 21 lits puis en septembre 2021, la première a fermé pour laisser la place à cette équipe mobile de soins intensifs à domicile de 20 places (cf dépêche du 08/09/2021 à 17:48).

L'ambition est de proposer une autre solution à l'hospitalisation aux patients en situation de crise psychique, tout en favorisant leur inclusion au sein de leur environnement et en recréant les liens avec les personnes et dispositifs ressources locaux et de proximité́.

L'Epsiad propose un programme de quatre semaines. Lors de la première semaine, l'équipe passe quotidiennement s'il faut, voire deux fois par jour puis les visites sont progressivement espacées jusqu'à la fin, au bout de quatre semaines.

En parallèle, l'unité d'hospitalisation restante a été réaménagée. Globalement, le changement a été effectué à effectif constant, sans création de poste ni financement, a fait observer Laura Saez.

Elle a mené une recherche-action en s'appuyant sur ce qu'attendaient les porteurs de projet de ce changement. Leurs objectifs étaient ainsi de diminuer les soins sans consentement au niveau du pôle, la durée de séjour en hôpital psychiatrique, d'améliorer la satisfaction des patients et des proches ainsi que la pertinence des soins perçus par les soignants.

Les données issues du recueil d'informations médicalisé pour la psychiatrie (RIM-P) ont été collectées pour la période septembre 2020-septembre 2022, ainsi que des données de satisfaction patients de janvier 2021 à septembre 2022 à partir du questionnaire EQSH.

Après la mise en place de l'Epsiad, le nombre de prises en charge par le pôle a augmenté, "à peu près à une centaine", avec plus de femmes prises en charge, comme "un rattrapage de l'équité hommes/femmes", a rapporté Laura Saez. Dans l'Epsiad, une majorité de femmes étaient prises en charge, 60%, dans la même proportion que les hommes hospitalisés dans l'unité. L'âge était autour de 43 ans, sans différence entre les groupes.

Objectif "partiellement réussi"

L'objectif est "partiellement réussi": sur l'ensemble du pôle, le taux de soins libres a augmenté de manière significative, passant de 35% à 52%. Ainsi, les proportions des soins psychiatriques à la demande d'un tiers en urgence, en péril imminent, à la demande d'un tiers et à la demande d'un représentant de l'Etat ont diminué après la mise en place de l'Epsiad.

Cependant, malgré 100 prises en charge supplémentaire, le nombre de celles sans consentement reste stable, de 187 avant et 190 après, avec des caractéristiques d'âge et de sexe similaires entre les deux périodes, a observé la psychologue.

C'est finalement "logique parce que ces patients sont issus du même bassin de population, du même secteur". "Donc on retrouve, malgré les changements, le même profil de patients hospitalisés sans consentement et le même nombre."

Concernant la durée de séjour d'hospitalisation à temps plein, elle diminue de manière significative, de cinq jours en médiane. "Mais cette baisse peut-elle être entièrement attribuée à l'Epsiad? Pas forcément puisque ça concerne 7% des prises en charge, où il y a eu un transfert d'hospitalisation classique vers le domicile, ce qui est considéré comme une sortie précoce alors que le patient ne serait pas sorti si tôt s'il n'y avait pas eu une équipe mobile derrière".

Inversement, seulement près de 3% des patients ont dû être transférés de l'Epsiad vers l'hospitalisation, ce qui est "plutôt rassurant" et montre que "même à domicile, on peut prendre en charge la crise psychique aiguë".

"Le dispositif prend en charge des crises suicidaire et aussi des troubles psychotiques avec délires par exemple, de la même manière qu'on le ferait en hospitalisation classique. Il reste quand même 3% des cas où on est obligé de reconnaître que ce n'est pas suffisamment contenant. C'est assez peu mais plutôt un bon chiffre quand on compare avec la littérature internationale", a commenté Laura Saez.

Sur le plan de la satisfaction, les patients rapportent une amélioration des résultats d'examens, de l'objectif du traitement, de la clarté des informations sur les symptômes, ceux en particulier qui doivent alerter et sur les activités qu'ils peuvent reprendre à la sortie mais pas concernant la clarté des informations sur la raison pour laquelle ils passent des examens ou sur le suivi médical ainsi que les effets indésirables des traitements.

Du côté de la relation avec l'établissement et les soignants, ils déclarent une amélioration significative pour le respect de l'intimité, l'ambiance dans le service, l'organisation du service, la disponibilité des infirmières à leur égard, l'aide pour la réalisation des tests quotidiens mais pas pour la facilité à identifier leur médecin responsable, à voir une infirmière ou l'aide apportée pour soulager la douleur.

"Le changement n'a malheureusement pas révolutionné ou pu pallier le manque de psychiatres", a commenté Laura Saez.

Elle a relevé que l'amélioration de l'implication des patients dans les décisions médicales et l'évaluation globale des soins répond à "l'idée de pouvoir faire une prise en charge à domicile, c'est-à-dire de personnaliser les soins".

Sur le plan qualitatif, les résultats sont issus d'entretiens réalisés avec cinq binômes patient-proche, le patient ayant vécu à la fois une prise en charge à domicile et en hospitalisation classique au moins une fois.

Pour les patients, les critères de satisfaction étaient une durée d'hospitalisation écourtée, un sentiment de sécurité, un soulagement d'être à la maison, la fréquence des visites, le type d'entretien ou de prise en charge (accompagnement), l'implication des proches…

Pour ces derniers, les critères de satisfaction vis-à-vis du dispositif sont également nombreux: un soulagement, surtout pour ceux qui avaient eu une mauvaise expérience d’hospitalisation de leur proche malade, une appréhension moins forte du retour à domicile, des intervenants qui répondent à leurs questions et inquiétudes et donc, le sentiment d'être écoutés.

Il y a quand même quelques motifs d'insatisfaction pour les patients et les proches, principalement les traitements, "pour plein de raisons différentes", a indiqué Laura Saez sans vouloir s'étendre sur ce sujet qui constitue l'un des prochains axes de recherche de l'EPSM sur le rétablissement.

Amélioration de la pertinence des soins

Du côté des soignants, elle a pu analyser plus de 5.000 évaluations complètes correspondant à plus de 600 séjours, avec un patient évalué en moyenne huit fois par séjour.

En analyses par modèle mixte, avec ajustement pour les effets aléatoires des patients et des soignants, la comparaison de l'Epsiad et l'hospitalisation montre que le mode de prise en charge affecte de manière significative la probabilité que la prise en charge soit perçue comme utile, évitable, perçue comme cohérente avec le parcours de soins ou que le soignant considère avoir pu s'investir comme il voulait.

En revanche, au sein de l'unité d'hospitalisation restante, le réaménagement n'apparaît pas affecter de manière significative la probabilité que l'hospitalisation soit perçue comme utile ou évitable mais affecte la probabilité qu'elle soit perçue comme cohérente avec le parcours de soins et que le soignant considère avoir pu s'investir comme il voulait.

"En conclusion, les résultats étaient quand même très satisfaisants pour nous. La conversion d'un service d'hospitalisation en équipe de soins intensifs à domicile a permis d'améliorer la qualité des soins du pôle à plusieurs niveaux."

Ils suggèrent qu'un "déploiement plus large de ce genre de modèle mérite d'être considéré", a estimé Laura Saez.

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