Actualités de l'Urgence - APM

Après son avis favorable à un dépistage systématique de l'infection à CMV au premier trimestre chez la femme enceinte, rendu en juin (cf dépêche du 17/06/2025 à 18:21), la HAS a été saisie par la direction générale de la santé (DGS) pour élaborer des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge et le suivi des femmes dépistées et des supports d'information. Elle a publié le 24 novembre une note de cadrage sur cette mission, pour laquelle un premier groupe de travail n'est prévu qu'à la mi-janvier 2026, avec une fin des travaux prévue fin mars 2026 et une publication attendue en juin 2026 (cf dépêche du 25/11/2025 à 18:39).

Alors que le CNGOF, comme d'autres sociétés savantes, débattait encore il y a un an de la question de faire ou ne pas faire ce dépistage, une fois l'avis de la HAS rendu, "la position du collège a été d'accompagner [afin que le dépistage] soit mis en œuvre de la façon la plus homogène possible et la plus claire pour tous sur le territoire, parce qu'on n'est pas tous experts sur le dépistage du CMV", a expliqué le Pr Olivier Morel (CHU de Nancy), secrétaire général du CNGOF pour l'obstétrique.

Après la publication de l'avis de la HAS, le CNGOF a mis en place rapidement, en juillet, un comité de pilotage pour accompagner cette mise en œuvre, coordonné par les Prs Yves Ville (hôpital Necker-Enfants malades, Paris, AP-HP) et Morel, avec des représentants de l'ensemble des sociétés savantes impliquées dans la périnatalité.

En quatre mois, le comité a été en mesure de produire plusieurs documents à destination des patientes et des soignants, mis en ligne fin novembre sur le site du CNGOF: fiches d'information pour les patientes sur le dépistage et sur le diagnostic, guides pratiques pour les professionnels sur la prévention primaire de l'infection pendant la grossesse, le dépistage, le diagnostic, l'interprétation des sérologies, les traitements, et des ordonnances types.

Ces travaux du comité de pilotage seront poursuivis afin d'ajuster et de compléter les documents, en lien avec le groupe de travail de la HAS qui devrait "en grande partie reprendre ce qu'on présente", a indiqué le Pr Morel.

Un comité de suivi est également mis en place par le CNGOF, sous la responsabilité du Pr Olivier Picone (hôpital Louis-Mourier, Colombes, Hauts-de-Seine, AP-HP), en lien avec le comité de pilotage, afin de faire remonter les informations de terrain et les correctifs à apporter.

Les intervenants à cette session ont souligné le travail "remarquable" effectué par les professionnels de ce champ pour élaborer et mettre à disposition les documents, s'harmoniser -notamment les laboratoires- et organiser le suivi "en un temps record".

Les études menées à partir des données du système national des données de santé (SNDS) par la HAS en 2022-2023 montrent qu'une femme sur trois a bénéficié d'un dépistage du CMV pendant la grossesse, avec une faible sensibilité puisque seules 20% des infections fœtales étaient détectées, mais sans dépistage organisé ni parcours de soins organisé.

Sur ces deux années, seules 10% des grossesses qui auraient pu bénéficier de la prescription de valaciclovir -en cas de séroconversion CMV, pour la prévention de la transmission verticale- ont été concernées par cette prescription, a souligné le Pr Ville.

Le dépistage systématique vise à dépister les primo-infections, en périconceptionnel et avant 14 semaines d'aménorrhée (SA), pour proposer un traitement préventif et effectuer un suivi des fœtus les plus à risque d'infection symptomatique. La sérologie ne permet pas d'identifier les infections maternelles non primaires, ni l'infection fœtale, ni le pronostic de l'infection fœtale. Elle ne doit pas être réalisée chez une femme connue pour être déjà immunisée.

Moins de 1% de fœtus à risque, à surveiller

Le Pr Ville a présenté un guide pratique pour les soignants du dépistage sérologique de la primo-infection à CMV en début de grossesse, selon la position consensuelle du comité de pilotage: celui-ci, reposant sur la recherche des IgG et des IgM, doit être réalisé avant 14 SA. Sur 100.000 femmes réalisant le test, 54% sont déjà immunisées en début de grossesse (sérologie IgG+ et IgM-), elles ne sont plus concernées par la suite.

Parmi les femmes restantes, environ 40% sont séronégatives (IgG- et IgM-): celles-ci devront réaliser une sérologie mensuelle jusqu'à 14 SA pour surveiller une éventuelle séroconversion.

Il reste 3,2% de femmes positives à la fois pour les IgG et pour les IgM (qui précèdent l'apparition des IgG et peuvent donc signaler une infection récente, mais pas systématiquement): dans ces cas-là, un test d'avidité, évaluant la force de liaison des anticorps IgG spécifiques au CMV, doit être réalisé. En cas d'avidité élevée (73% des cas), la patiente pourra être rassurée et ne nécessitera plus de sérologie CMV.

"On va inquiéter moins de 1% des grossesses, qui contiennent tous les fœtus à risque au décours d'une primo-infection", a résumé le Pr Ville.

Concernant le parcours de soins, une primo-infection dépistée entre 8 semaines avant la conception et 14 SA appelle une prescription de valaciclovir, à 2 g quatre fois par jour, qui diminue le taux de transmission materno-fœtale de deux tiers. Il doit être prescrit le plus tôt possible après la primo-infection. Une surveillance de la créatininémie doit être effectuée tous les 15 jours face au risque de lithiase tubulaire aiguë, qui se résout après l'arrêt du traitement.

Ensuite, une amniocentèse doit être réalisée à 18 SA pour le diagnostic par PCR du liquide amniotique. En cas de PCR négative, le traitement et le suivi relatif au CMV peuvent être arrêtés. En cas de PCR positive, le cas doit être discuté en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) concernant son pronostic. Le valaciclovir diminue des deux tiers le risque d'interruption médicale de grossesse (IMG) pour lésions sévères et de symptômes à la naissance, a précisé le Pr Ville.

Une plateforme de déclaration en ligne simplifiée, avec une page unique à remplir par les différents intervenants, a été mise en fonction dès juillet pour les infections congénitales par le CMV, leur suivi et leurs issues.

Le rôle des laboratoires de biologie médicale et des CPDPN a également été présenté par la Pr Christelle Vauloup-Fellous du laboratoire de biologie médicale de référence Virus et périnatalité (GH Paris-Saclay, AP-HP), et des algorithmes d'interprétation des résultats et de conduite à tenir par ces intervenants sont également mis à disposition sur le site du CNGOF.

Il s'agit par exemple de déterminer, chez les femmes IgG- ou équivoque et IgM+, s’il s'agit d'IgM non spécifiques ou d'IgM compatibles avec une primo-infection, ce qui doit être confirmé sur un nouveau prélèvement 5 à 10 jours plus tard ou sur PCR sanguine dès que possible.

En cas de sérologie IgG+ et IgM+ ou équivoque, l'avidité des IgG doit être testée. Une avidité faible désigne un profil compatible avec une primo-infection, une avidité élevée permet d'arrêter le suivi sérologique, mais une avidité intermédiaire nécessite un contrôle dans un laboratoire expert sans délai, avec une deuxième technique.

Pour les CPDPN, la mise en œuvre du dépistage systématique n'entraîne pas une "révolution" dans leurs missions pour la prise en charge des infections à CMV avérées, a souligné Jérôme Massadier (Hospices civils de Lyon), président de la fédération française des CPDPN.

Les missions des CPDPN dans ce cadre sont de mettre en place un réseau d'expertise de deuxième ligne pour les sérologies douteuses, de mettre en place un parcours de soins avec des consultations avec un médecin compétent pour la prise en charge du CMV, et de motiver à la déclaration des cas. Ils doivent aussi organiser la surveillance d'un fœtus infecté, par un réseau d'expertise, et programmer la formation des imageurs.

Un travail de formation et d'information a été engagé et porte déjà ses fruits, a rapporté le Dr Massadier. Un travail commun devrait en outre avoir lieu entre CPDPN et Collège français d'échographie fœtale (CFEF) pour parvenir à une description uniforme des signes.

Il a également appelé les agences publiques à soutenir les travaux d'évaluation demandés par la HAS.

cd/nc/APMnews