Actualités de l'Urgence - APM

Le CNGOF a lancé un cri d'alarme fin novembre, estimant que la sécurité de la prise en charge dans les maternités n’est plus assurée du fait de l'hémorragie de moyens humains liée aux restructurations, rappelle-t-on (cf dépêche du 23/11/2018 à 14:37).

L'obstétrique a connu l'une des plus profondes restructurations hospitalières au cours des dernières décennies, avec plus de deux tiers des maternités qui ont fermé entre 1972 et 2012, et une forte augmentation de la taille moyenne des maternités, certaines allant jusqu'à plus de 4.000 accouchements par an. Or l'allocation en termes de ressources humaines en périnatalité reste régie par les décrets de périnatalité de 1998. Elle reste dépendante du seul volume d’activité basé sur les seuils observés à cette époque (le plus élevé étant à 1.500 accouchements par an), sans prendre en compte le type de maternité, ni la nature de l’activité (recours ou non), soulignent les auteurs.

Des propositions conjointes en matière de ressources humaines dans les maternités ont été présentées vendredi, élaborées par une "commission ressources humaines" créée il y a un an et demi avec l'ensemble des sociétés savantes intervenant autour de la naissance et de la santé périnatale (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, anesthésistes): Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), Société française de néonatalogie (SFN), Société française de médecine périnatale (SFMP), Collège national des sages-femmes de France (CNSF), Fédération française des réseaux de soins en périnatalité (FFRSP), Club d'anesthésie-réanimation en obstétrique (Caro).

L'objectif est de "déterminer un seuil minimal de ressources humaines médicales en fonction de l'activité des structures", ces seuils pouvant être modulés en fonction de différents éléments, comme la présence d'une structure des urgences, le type de maternité, la présence de professionnels de santé médicaux en formation.

Ces préconisations "visent à aider les soignants assurant des soins non programmés en périnatalité et en gynécologie-obstétrique à faire valoir auprès des organismes institutionnels la pertinence des ressources humaines qui leur sont allouées pour en assurer la sécurité et la qualité".

"Les décrets et arrêtés de 1998 et 2005 sont adaptés au paysage des structures de gynécologie-obstétrique de cette époque [...] Les effectifs actuellement déterminés pour un seuil de 2.000 naissances et un type de soins néonatals I ou II ne peuvent pas répondre à un volume d’activité de plus de 4.000 naissances et/ou à un type de soins maternels de recours et de soins néonatals de type III, plus complexes par définition", soulignent les auteurs.

Ils notent que les effectifs et conditions de permanence de soins décrites dans le décret de périnatalité "ne concernent que l’activité obstétricale du centre de la naissance et des urgences obstétricales", et ne prennent pas en compte, pour l’équipe gynécologique, les urgences de gynécologie; et pour l’anesthésiste-réanimateur, ni les urgences gynécologiques, ni les autres urgences quand la garde n’est pas spécifique à l’obstétrique.

Ils ont donc commencé par définir un "secteur d’activités non programmées en gynécologie-obstétrique", qui tient compte des urgences gynécologiques en plus des urgences obstétricales et des soins critiques associés à ces deux activités. "Ce périmètre est bien connu des professionnels de santé mais cette définition est non identifiée sur le plan réglementaire".

Les activités non programmées en gynécologie-obstétrique correspondent à "toutes les activités non programmées liées à de la gynécologie ou de l’obstétrique exercées au sein des services d’urgence ou des services de gynécologie-obstétrique (urgences dédiées), de la salle de naissance y compris les salles de pré-travail, les salles dites physiologiques/natures, du bloc opératoire, des soins continus y afférent (salle de surveillance post-interventionnelle -SSPI-, unités de surveillance continue -USC), d’une des salles dédiées de réanimation néonatale et des locaux d’observation et de soins immédiats des nouveau-nés", précisent les auteurs.

Sages-femmes

Concernant les sages-femmes, après analyse de la littérature et "en partant du principe que la prise en charge au cours d’un accouchement nécessite la présence d’une sage-femme pendant environ 12 heures, il est nécessaire d’avoir 2 sages-femmes pour 2 accouchements par 24 heures. De plus, il est nécessaire d’avoir la présence d’une sage-femme supplémentaire en permanence 24 h/24 pour assurer les consultations d’urgence obstétricale et gynécologique".

En partant de ce principe organisationnel, ils proposent des seuils de présence tous les jours de l'année, 24h sur 24, physiquement sur place en permanence dans le secteur des activités non programmées en gynécologie obstétrique, allant de 1,7 sage-femme pour des unités réalisant 500 naissances par an, à 9,9 sages-femmes pour celles réalisant plus de 6.500 naissances par an.

"Par exemple, pour une maternité publique de 2.000 naissances, il est nécessaire d’avoir 20,9 ETP (3,7 x 5,66) pour assurer la présence 24 h/24 de 3,7 sages-femmes pour les activités non programmées (secteur de naissance et urgences gynécologiques et obstétricales)".

Gynécologues-obstétriciens

Concernant les gynécologues-obstétriciens, les auteurs restent sur les seuils des décrets de 1998 pour les services réalisant moins de 1.500 accouchements par an (présence d’un gynécologue-obstétricien, sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l’année, 24 heures sur 24) et celles réalisant plus de 1.500 accouchements (un gynécologue-obstétricien présent sur place tous les jours de l’année, 24 heures sur 24).

Ils font de nouvelles propositions pour les unités réalisant plus de 3.000 accouchements par an: de 3.000 à 4.500 accouchements, la présence d'un gynécologue-obstétricien sur place 24h sur 24 et dévolu aux activités de soins non programmés est nécessaire, ainsi qu'un gynécologue-obstétricien supplémentaire "disponible dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité 24h/24".

Entre 4.500 et 7.500 accouchements, il faut 2 gynécologues-obstétriciens sur place 24h sur 24 et dévolus aux activités de soins non programmés et, à partir de 5.500 accouchements, un gynécologue-obstétricien supplémentaire disponible, et un 2e à partir de 6.500 accouchements.

Les auteurs préconisent également un personnel médical ressource supplémentaire (médecin, médecin en formation, sage-femme) tous les jours de l'année, 24h/24, entre 1.500 et 4.500 naissances, et jusqu'à 4 personnels médicaux ressources supplémentaires au-delà de 6.500 naissances.

Anesthésistes-réanimateurs

Un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) en astreinte ou sur place pour le site (non dédié uniquement aux soins de périnatalité) est préconisé pour une activité de 100 à 1.500 accouchements par an. De 1.500 à 2.000 accouchements, le MAR doit être sur place pour le site.

De 2.000 à 5.500 accouchements, il faut 1 MAR sur place dévolu à l'activité non programmée de gynécologie-obstétrique. A partir de 3.000 accouchements, il faut une personne ressource supplémentaire (MAR disponible ou infirmier anesthésiste diplômé d'Etat -Iade- sur place dévolu à l'activité non programmée en gynécologie-obstétrique). A partir de 4.500 accouchements il faut, en plus du MAR sur place dévolu, 1 MAR ou 1 Iade sur place dévolus, plus 1 MAR disponible si l'option Iade sur place est choisie.

Deux MAR sur place dévolus sont nécessaires à partir de 5.500 accouchements, ainsi qu'un Iade (2 à partir de 6.500 accouchements).

Pédiatres

Pour les pédiatres, les propositions de seuils sont faites en fonction du volume d'activité, mais aussi du type de maternité. Ainsi, pour une maternité de type I réalisant moins de 1.000 accouchements par an, il faut 1 pédiatre disponible dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité 24h/24, joignable par téléphone. A partir de 2.000 accouchements, le pédiatre doit être "accessible", c'est-à-dire sur place le jour pendant la semaine, le week-end et les jours fériés, et en astreinte opérationnelle non exclusive la nuit. A partir de 3.000 accouchements, le pédiatre doit être présent sur place 24h/24, non dévolu mais sans autre activité de soins critiques, et au-delà de 6.500 accouchements il doit être dévolu à la pédiatrie de maternité.

Pour une maternité de type III, jusqu'à 1.500 accouchements annuels il faut un pédiatre accessible, à partir de 3.000 accouchements un pédiatre présent 24h/24, non dévolu mais n'ayant pas d'autre activité de soins critiques, à partir de 5.500 accouchements il doit se consacrer uniquement à la pédiatrie de maternité, et au-delà de 6.500 accouchements un personnel médical disponible supplémentaire est requis.

cd/ab/APMnews