Actualités de l'Urgence - APM

L'épidémie de Covid-19 connaît une "baisse assez flagrante" qui permet de "réattaquer des sujets restés dans les tuyaux", a constaté le directeur territorial.

L'incidence diminue et est tombée à 659 cas pour 100.000 habitants en Vendée (-100 points en 24h) et 576 en Pays de la Loire. Les clusters sont résiduels dans les Ehpad et dans les établissements de santé, "on a franchi à la baisse la centaine de patients hospitalisés pour Covid (à 85) avec seulement 7-8 en réanimation. La réanimation a retrouvé sa capacité normale (20 places) sans être saturée", a-t-il décrit.

"Nous retrouvons un fonctionnement normal, ce qui n'était pas arrivé depuis longtemps", a-t-il commenté. L'ARS a accompagné la fermeture de quatre à cinq centres de vaccination, six autres le seront à la mi-mars.

A l'instar d'autres départements ligériens comme la Sarthe et de la Mayenne, la Vendée est marquée par une problématique de démographie médicale qui demeure creusée. Jusqu'à 15% des Vendéens dans des infra-territoires n'ont pas de médecin traitant (12% en moyenne départementale), ce qui pose "un vrai sujet d'accélération de l'accessibilité aux soins", a noté le directeur territorial.

En plus des 25 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en fonctionnement et des 16 équipes de soins primaires coordonnées localement autour du patient (ESP-CLAP), le directeur territorial a surtout mis l'accent sur l'expérimentation "très innovante" développée en Vendée avec l'ouverture de centres de soins non programmés (CSNP) pour offrir des soins de qualité en proximité.

Cette initiative, annoncée en novembre 2021 (cf dépêche du 25/11/2021 à 18:33), est soutenue financièrement par l'ARS à hauteur de 2 millions d'euros (M€).

Sur l'impulsion de l'agence, ces centres sont créés par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et le centre hospitalier départemental (CHD) de Vendée qui salarie les médecins pour cette activité.

Trois centres ont déjà ouvert: un premier à Luçon le 3 janvier et le même jour un deuxième à La Roche-sur-Yon (cf dépêche du 20/01/2022 à 17:59). Un centre semblable est né à Challans il y a trois semaines et samedi 12 mars, un centre sera inauguré aux Sables d'Olonne, puis un à Fontenay-le-Comte. Un sixième est prévu aux Herbiers. Comme il n'y a pas d'hôpital, "on monte avec le CHD de Vendée un centre de santé permettant le salariat de médecins", a détaillé Pierre-Emmanuel Carchon, responsable du département parcours.

Pour parfaire le maillage, un septième territoire -Terre de Montaigu- a fait le choix d'un dispositif hors les murs qui identifie des plages accessibles dans les cabinets des professionnels de santé, coordonné par un agenda partagé et une régulation via le 116.117.

Toutes les demandes de consultations sont régulées par le centre d'appels 116.117 qui a vu ses effectifs renforcés par la création de trois postes d'opérateurs de soins non programmés, cinq assistants de régulation médicale (ARM) et un superviseur. La régulation a reçu la moitié du financement (1 M€).

Le département sera intégralement maillé avant la période estivale, préfigurant ainsi le service d'accès aux soins (SAS) vendéen, a souligné le directeur territorial.

"Cela fonctionne très bien", a-t-il rapporté. L'objectif est d'attirer de nouveaux médecins: soit des jeunes médecins retraités, soit des médecins en fin de formation ou des médecins traitants. L'objectif est de faire grandir le pool selon les besoins. "Il n'est pas question de proposer des créneaux à la place des médecins qui exercent dans leur propre cabinet ou en exercice coordonné", a assuré Etienne Le Maigat.

Il ambitionne de "capter des jeunes médecins qui font des remplacements à l'échelle nationale" et pas seulement des médecins vendéens.

Une offre qui répond déjà à des besoins

"Les premiers chiffres sont encourageants puisque sur les centres ouverts, 80% à 100% des plages sont déjà prises par des patients. Cela répond à un vrai besoin. Cela permet de trouver une solution pour les régulateurs face aux patients qui appellent le 116.117 ou le 15 et d'avoir une vraie force de frappe pour ces populations sans accès au médecin traitant, pour les Vendéens" mais aussi pour les estivants.

Ces centres permettent d'améliorer la réponse aux besoins de soins médicaux non programmés aigus relevant de la médecine générale pour les patients ne trouvant pas de réponse au sein des cabinets du territoire. Hors période de permanence des soins ambulatoires, les CSNP constituent l'une des réponses aux besoins de soins ressentis par les patients comme urgents mais ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d'accueil des urgences.

C'est une offre de soins intermédiaire entre le cabinet de ville et la structure d'urgence plus spécialisée qui doit permettre de conjuguer fluidité, proximité, rapidité et qualité des soins.

Ils sont aussi soutenus par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Vendée, le conseil départemental et le ministère des solidarités et de la santé.

Le CHD de Vendée met à disposition des locaux, le matériel médical nécessaire à l'activité, et le personnel paramédical et administratif (agent d'accueil et facturation, assistante médico-administrative). Les CPTS assurent le recensement et l'engagement des médecins généralistes libéraux souhaitant participer à l'activité du CSNP, organisent les tableaux de présence des praticiens et veillent à leur bonne exécution.

Le salariat est proposé car c'est ce qui attire les médecins jeunes retraités. "Nous l'avons vu avec les centres de vaccination", a expliqué le directeur territorial. Dans ce département qui attire des retraités dont des médecins, les centres de vaccination ont fortement bénéficié de ces professionnels. La Vendée a d'ailleurs été le premier département à l'échelle nationale en termes de couverture vaccinale au moins pour les premières et deuxièmes doses. "Ces médecins retraités ont encore envie de consacrer du temps à la santé publique mais il faut pouvoir leur offrir une activité salariée" car l'activité libérale quelques jours par semaine est fiscalement rédhibitoire pour eux, a-t-il expliqué.

Le salariat a déjà été développé dans d'autres régions en difficulté sur l'exercice libéral, en Normandie ou en Bourgogne-Franche-Comté. Ce qui fait la différence dans l'initiative vendéenne, c'est de proposer un "maillage intégral" du département, a-t-il souligné.

Donner de l'air aux services d'urgence

Il est aussi attendu de ces CSNP une diminution des présentations spontanées aux urgences, services qui souffrent d'une surcharge d'activité faute de réponse suffisante en ville.

"Les sept structures d'urgence du département sont largement embolisées par un nombre de passages multiplié par deux en l'espace de 13-14 ans. On est passé de 90.000 à 180.000 passages par an en 13 ans et ce sont des passages essentiellement tirés par l'activité externe; c'est très souvent de la médecine générale non programmée", a-t-il expliqué.

Il y a déjà trois ans, une expérimentation avait été menée sur deux infra-territoires, Les Sables-d'Olonne et Challans-Noirmoutier pendant les deux mois d'été. L'ARS avait financé des médecins généralistes (15 € par consultation) qui donnaient de leur temps sur des créneaux pour prendre en charge en semaine du lundi au vendredi avec des appels qui transitaient par le 15. "Cela avait très bien marché le premier été. On avait dû renforcer la régulation et cela avait été refait les deux étés suivants et on s'oriente vers une généralisation" en 2022.

L'ARS souhaite également, par tous ces projets, renforcer l'attractivité du territoire pour les jeunes médecins. En 2021, entre 7 et 9 médecins se sont installés sur le territoire côtier (aux Sables-d'Olonne), marquant "un vrai effet levier" de la CPTS qui a mis en place des projets pour attirer des médecins et favoriser l'exercice coordonné. Dans le Sud-Vendée, il y a une stabilisation et en tout cas "peu ou plus de fuites sur ces territoires", a rapporté Pierre-Emmanuel Carchon. L'ARS travaille en amont avec les CPTS pour mieux anticiper les départs en retraite des médecins.

Plus de 70 M€ pour le CHD de Vendée

Dans ce département où la population croît, le Ségur de la santé a prévu 130 M€ pour accompagner les investissements des hôpitaux du groupement hospitalier de territoire (GHT) Vendée dont au moins 70 M€ pour la modernisation et la rénovation du CHD de Vendée sur son site de La Roche-sur-Yon de manière à répondre aux besoins de la population, a noté le directeur territorial.

Tout n'est pas encore calé (calendrier, plan de financement) mais il est prévu une extension des soins critiques, une augmentation des blocs opératoires, de la stérilisation, une extension de l'unité de chirurgie ambulatoire et le regroupement de l'hôpital de jour.

Etienne Le Maigat a évoqué une modernisation de nature à attirer des professionnels avec des équipements comme un robot chirurgical, qui représente toujours "une vitrine" pour les établissements, et qui peuvent conditionner des stages et des installations pour les internes.

"L'activité à l'échelle du GHT vendéen est en augmentation constante et plus encore à La Roche-sur-Yon. Ce site étouffe et a besoin de foncier, de s'étendre, de se développer et on va l'accompagner", a commenté Etienne Le Maigat. Les effectifs du CHD augmentent tous les ans, "et peut-être encore en deçà des besoins de la Vendée" où le "taux de fuite reste encore très important".

L'ARS travaille aussi sur l'offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) dont les deux tiers (1.000 lits) sont polyvalents. Elle cherche à augmenter la part de lits spécialisés (en cardiologie, pneumologie et médecine physique et de réadaptation-MPR).

L'accès à l'imagerie va progresser. Actuellement, les délais de rendez-vous sont trop longs. Entre 2018 et 2022, quatre scanners supplémentaires et quatre appareils d'IRM supplémentaires seront installés pour fluidifier les parcours. Pour les IRM, deux ont été ouverts à La Roche-sur-Yon et deux autres le seront d'ici fin 2022 à Challans et aux Sables-d'Olonne. Même chose pour les scanners. Cela portera le parc à 12 scanners et 10 IRM.

La labellisation de trois hôpitaux de proximité -La Chataigneraie, l'Ile-Dieu et le site Montaigu du CHD- fait aussi partie de la stratégie de développement territorial. Ils ont reçu chacun 75.000 euros pour impulser la dynamique dans l'attente de la dotation de responsabilité territoriale.

A ce jour, sept CPTS ont été validées en Vendée parmi lesquelles six sont signataires de l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI). La CPTS Haut bocage signera son ACI le 18 mars. La Vendée sera ainsi le premier territoire des Pays de la Loire entièrement couvert.

sl/nc/APMnews