Actualités de l'Urgence - APM

Cette production a été faite à la demande de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) dans le cadre de la stratégie nationale de lutte contre l'endométriose. La DGOS a souhaité une actualisation de la partie imagerie diagnostique des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de l'endométriose publiées en 2018, élaborées par la HAS et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) (cf dépêche du 17/01/2018 à 05:00). La DGOS a également demandé la réalisation de fiches pratiques en complément de l'actualisation, figurant en annexe.

Cette actualisation a été conduite par la Société d'imagerie de la femme (Sifem), la Société française de radiologie (SFR), sous l'égide du Conseil national professionnel de radiologie, en collaboration avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et les recommandations sont labellisées par la HAS.

Dans le contexte de manque de spécificité des symptômes propre à l'endométriose, une approche multidisciplinaire est recommandée et est devenue la norme en France, chez les femmes pour qui le traitement médical est inefficace, rappellent les auteurs.

Selon l'algorithme décisionnel recommandé, la stratégie diagnostique de première ligne mise en œuvre par le médecin généraliste, la sage-femme et/ou le gynécologue repose sur l'interrogatoire et/ou l'examen clinique. En cas de symptômes et/ou signes cliniques, une échographie endovaginale de première ligne pourrait être pratiquée par un médecin formé à cette pratique.

La stratégie diagnostique de deuxième ligne mise en œuvre par le gynécologue référent et un radiologue référent repose sur la réalisation d'une IRM pelvienne +/- échographie endovaginale par un référent également.

La stratégie de troisième ligne est dévolue à la stadification préopératoire, dont l'objectif est de déterminer le stade évolutif de la pathologie afin d'adapter la prise en charge (la localisation des lésions, les techniques opératoires plus appropriées…). Elle doit reposer sur une décision de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et sur l'utilisation de classifications diagnostiques en IRM. La réalisation d'une écho-endoscopie rectale, d'une entéro-IRM ou d'un coloscanner en complément peut être discutée lors de la RCP.

Plus précisément, pour la partie diagnostic, l'échographie endovaginale est recommandée en examen de première intention pour le diagnostic des lésions endométriosiques annexielles ou profondes. Elle ne permet pas d'éliminer une atteinte profonde touchant les ligaments utéro-sacrés, les paramètres ou les localisations extra-pelviennes, et ne permet pas d'exclure la présence d'endométriose superficielle.

L'IRM pelvienne, sans injection, est recommandée en seconde intention pour le diagnostic d'endométriose en cas d'échographie endovaginale négative ou douteuse après échec du traitement médical. En cas d'échographie endovaginale non réalisable, l'IRM pelvienne est recommandée en première intention.

Concernant les techniques d'imagerie à visée préopératoire, l'IRM pelvienne est recommandée dans le bilan préopératoire d'une endométriose pelvienne "pour sa cartographie exhaustive, sa capacité à planifier le geste chirurgical et sa capacité à prédire le risque de complications postopératoires".

L'écho-endoscopie rectale est recommandée en troisième ligne lors du bilan préopératoire. Elle est "utile en cas de discordance entre échographie pelvienne et IRM, voire la clinique, pour planifier la chirurgie".

Le coloscanner et l'entéro-IRM, en troisième intention, "sont utiles dans le bilan préopératoire en cas de lésions du rectosigmoïde ou de points d'appel clinique pour éliminer des lésions digestives multifocales notamment iléo-cæcales et rectosigmoïdiennes". Compte tenu du caractère irradiant du coloscanner, il est recommandé de privilégier l'entéro-IRM.

"Savoir-être" et "savoir-faire" pour la pratique de l'échographie pelvienne

Le document comporte également des sections consacrées au savoir-être et au savoir-faire pour la pratique de l'échographie pelvienne.

Il est ainsi explicitement recommandé "de tout mettre en œuvre pour assurer le respect de l[a] dignité [des patientes] à chaque étape de l'examen", de mettre en application la Charte de la consultation en gynécologie obstétrique et la Charte de consultation en radiologie diagnostique, et de donner les contacts des associations et organismes publics spécialisés en matière de violences sexuelles (notamment intrafamiliales) dès lors qu'un doute existe.

"Il est recommandé de développer les savoir-être afin d'optimiser les pratiques dans un climat de respect et d'écoute mutuelle."

Afin de sécuriser le déroulement de cet examen, il est recommandé d'expliquer "simplement et clairement l'examen pour en diminuer l'anxiété anticipatoire, et d'être attentif au confort, à l'inconfort voire aux douleurs ou aux perceptions négatives lors de sa réalisation".

Dans le cas où l'anxiété de la patiente est perçue comme forte, il est recommandé "d'offrir un climat adéquat, avec le temps nécessaire pour comprendre et appréhender la situation, et de faire preuve d'une grande précaution et délicatesse avant et pendant l'examen qui suivra".

Une vigilance "toute particulière" est préconisée en matière de dépistage de violences sexuelles (notamment intrafamiliales), entre autres en offrant la possibilité d'en parler à un professionnel de santé.

Toujours au chapitre du savoir-être, des recommandations portent sur l'information des patientes, le consentement éclairé, le cadre sécurisant et respectueux de l'intimité, le déroulement de l'examen, la communication des résultats, la présence d'une tierce personne et la communication verbale et non verbale.

Le document détaille ensuite les recommandations de savoir-faire pour la pratique de cet examen (technique échographique, signes échographiques, comptes rendus standardisés et classifications).

Sont ensuite précisées les recommandations concernant la préparation de la patiente et le protocole d'IRM, puis l'interprétation d'une IRM pelvienne pour endométriose (compte-rendu structuré et classifications proposées).

Il est notamment recommandé d'utiliser une classification ou un score IRM des lésions d'endométriose, comme le dPEI, "qui permet d'améliorer la communication entre le radiologue, le chirurgien et la patiente".

(Haute autorité de santé (2025), Recommandations de bonnes pratiques: Actualisation de la place des différents examens d'imagerie pour le diagnostic d'endométriose)

cd/lb/APMnews