Actualités de l'Urgence - APM

La réforme du financement des structures d'urgence et des Smur, mise en œuvre depuis 2021, a instauré un système en trois compartiments: une part de dotation populationnelle (53%), à laquelle s'ajoutent les recettes liées à l'activité (40-45%) et une dotation complémentaire à la qualité (2%) (cf dépêche du 31/12/2024 à 17:12).

Le calcul de la dotation populationnelle repose sur la prise en compte d'une dotation "de base", dans une logique de reconduction des financements antérieurs, et d'une dotation populationnelle "modélisée" par région, tenant compte notamment du taux de recours aux urgences, des caractéristiques de la population et du territoire (cf dépêche du 27/06/2024 à 11:10), a rappelé Julie Grenet, référente médicale urgences (département soins non programmés) à l'ARS Ile-de-France.

Dans le cas où "la différence entre la dotation de 'base' et la dotation 'modélisée'" montre un "écart positif", le principe qui a été retenu pour la réforme est celui d'"un rattrapage calculé sur cinq ans pour la région", a-t-elle souligné. Mais en cas d'"écart négatif", a seulement été prévue "une croissance de la base, sans rattrapage" (cf dépêche du 19/11/2024 à 18:40).

En Ile-de-France, "on était plutôt dans la deuxième situation, donc on a seulement eu le taux de croissance de 1% annuel sur les cinq dernières années", a-t-elle pointé. Le modèle "devrait être révisé tous les cinq ans, donc en 2026". Les travaux sont en cours, a-t-elle mentionné.

Conformément au décret du 25 février 2021 relatif à la réforme du financement des structures d'urgences et des Smur, qui a créé ces comités régionaux (cf dépêche du 30/08/2021 à 17:54), un CCAR-U a été installé auprès de l'ARS Ile-de-France afin de "déterminer comment on passe de la dotation populationnelle régionale à la délégation par établissement", a expliqué Julie Grenet.

Y sont représentés les différentes catégories d'établissements de santé (fédérations, Assistance publique-hôpitaux de Paris), les syndicats professionnels et les associations d'usagers. L'ORNSP est membre invité sans droit de vote, comme, entre autres, la collégiale des pédiatres. La Dr Agnès Ricard-Hibon, présidente honoraire de la Société française de médecine d'urgence, préside actuellement le comité, note-t-on.

Le CCAR-U "détermine les critères de répartition de la dotation populationnelle régionale" de manière à allouer "de manière équitable" une enveloppe fermée, a précisé Julie Grenet. Il est aussi chargé de proposer des "montants pour la transformation de l'offre de soins", a un rôle consultatif sur les autorisations, le projet régional de santé, ainsi que sur la régulation pérenne de l'accès aux urgences.

Ses avis sur la répartition de la dotation populationnelle sont rendus "un mois avant les délégations" de crédit des circulaires budgétaires et sont soumis au directeur général de l'ARS. "Tous les avis qui ont été soumis ces cinq dernières années ont été suivis."

Le comité a mis en place deux groupes de travail, l'un sur la dotation populationnelle des structures d'urgence et un autre sur l'organisation préhospitalière (sachant que les Smur sont financés seulement avec la dotation populationnelle).

Pilote du groupe sur les structures d'urgence, le Dr Olivier Ganansia, chef du service des urgences de l'Hôpital Paris Saint-Joseph (établissement de santé privé d'intérêt collectif -Espic), a expliqué que l'augmentation de 1% par an est utilisée "soit pour abonder la base, soit pour créer de nouveaux projets, de manière indépendante".

Initialement, "tout était dans l'enveloppe régionale socle", a-t-il précisé. "On a commencé à travailler les choses, pour les affiner et essayer de lisser les inégalités entre établissements." L'Ile-de-France compte "une centaine de services d'urgence", a-t-il relevé.

"On était sur une base à 100%, puis on a créé des indicateurs, et petit à petit, la part de cette base initiale se réduit au fur et à mesure que l'on invente de nouvelles choses."

Valoriser des critères de "pénibilité"

Il a rappelé la création, "par le ministère, d'un référentiel de moyens", fondé "essentiellement sur des ratios en personnels pour nos activités". Ce modèle, qui "évolue d'année en année", n'est "pas parfait car les ratios sont sous-estimés", a-t-il poursuivi. "Mais son intérêt est d'apporter autre chose dans la réflexion que l'enveloppe globale, basée sur l'activité 2019."

Après des discussions, "on a réussi à faire en sorte que la brique principale, qui était à 100%, soit réduite", pour arriver à "20% pour le référentiel de moyens".

Par ailleurs, "on a travaillé sur des indicateurs" afin d'aller "plus finement sur des parts variables", a complété le Dr Ganansia.

Les membres du comité ont considéré "que des choses n'étaient pas bien traitées, notamment les taux d'hospitalisation (adultes)". Pour valoriser ce critère, "on a pris 1% [de l'enveloppe] pour [que cette dernière] soit répartie différemment".

"Ensuite, on a travaillé sur le mode d'arrivée, un patient arrivant en ambulance ou avec les pompiers étant plus lourd qu'un patient qui arrive sur ses deux jambes." D'abord fixé à 1%, cet indicateur est "passé à 2%". Un autre paramètre, relatif à la "nuit profonde" (adultes et enfants), a également été fixé à 2%.

Ces trois indicateurs "de pénibilité" représentent ainsi aujourd'hui 5% de l'enveloppe régionale à répartir.

"Pour les financements 2026, on a travaillé sur l'UHCD [unité d'hospitalisation de courte durée] et sur la pédiatrie", a fait savoir Olivier Ganansia.

A été élaboré "un indicateur qui fait que l'on met 1% de l'argent de côté, que l'on redistribue en fonction de l'augmentation de l'activité UHCD mono-RUM [résumé d'unité médicale] entre 2019 et aujourd'hui". Cette clé de répartition entre les établissements "va être testée" dans un premier temps, a-t-il précisé.

En pédiatrie, les praticiens reprochent "au modèle que les 0-5 ans ne sont pas différenciés dans les financements" alors qu'ils représentent "une charge plus importante et nécessitent plus de ressources humaines", a-t-il aussi illustré. Un indicateur a donc été créé "pour renforcer le financement des services" concernés par ces passages, "en essayant de ne pas prendre de l'argent aux services accueillant les 6-17 ans".

Parmi les projets mis en œuvre, il a cité la création, en 2024, d'une ligne de financement spécifique pour "la coordination des parcours dans les urgences", hors bed management, "financé autrement". Aux urgences, ce financement peut être utilisé pour des postes de "travailleurs sociaux, d'agents administratifs qui aideraient au parcours des malades, le renforcement du lien ville-hôpital, la mise en place de consultations post-urgences…"

L'enveloppe dépend "de la taille du service en termes de passages". Un petit service "va toucher [de quoi financer] un équivalent temps plein [ETP], à peu près 40.000-45.000 euros" par an, et un gros, "l'équivalent de deux ETP".

Tous les établissements ont présenté des projets, "seul un GHT [groupement hospitalier de territoire] n'a pas répondu" et n'est donc pas financé à ce titre, a précisé le Dr Ganansia.

Il a aussi mentionné la prise en compte des "modifications des conditions d'accueil". "On s'est rendu compte que des services délestaient et pour autant touchaient toujours leur enveloppe de dotation populationnelle", a-t-il exposé.

Désormais, "un service qui déleste [ou régule] plus de 7 jours ou 7 nuits dans l'année se voit dégrever prorata temporis une partie de son enveloppe de dotation populationnelle."

Le CCAR-U souhaite "continuer à affiner le modèle, à créer des indicateurs, sachant que l'on attend de savoir ce que va faire la DGOS [direction générale de l'offre de soins] sur la nouvelle dotation populationnelle" et le nouveau référentiel de moyens, a projeté Olivier Ganansia.

"On réfléchit sur quatre indicateurs pour les années à venir, sur la précarité, sur la performance des services d'urgence, sur la prise en charge des 'vraies urgences', c'est-à-dire des patients graves 'au bon endroit au bon moment', et sur l'optimisation des parcours".

Des projets pour les Smur

Pour le groupe sur l'organisation préhospitalière, le Dr Omar Belkhodja, médecin urgentiste, président de la commission médicale d'établissement (CME) du Grand hôpital francilien (Seine-et-Marne), a expliqué que le modèle de financement initialement voté par le CCAR-U "était une dotation répartie à 75% pour les SAU [services d'accueil des urgences] et 25% pour les Smur".

Ce modèle a évolué "parce qu'on s'est rendu compte, au bout d'un an, que certains Smur faisaient beaucoup de sorties et étaient sous-dotés", a-t-il exposé. "Actuellement, une ligne de Smur correspond à 1.400 sorties, chaque ligne de Smur en H24 est financée à hauteur de 1,5 million d'euros", cette dotation étant "une dotation socle qui permet de sécuriser la ligne".

Au-delà de 1.400 sorties, une "deuxième ligne est financée au prorata du nombre de sorties supplémentaires". En deçà de 1.400 sorties, "pour le moment, aucun Smur ne s'est vu amputé de sa dotation", a-t-il précisé.

"Il peut y avoir des compléments de financement par des mesures nouvelles sur validation du CCAR-U", a expliqué le Dr Belkhodja.

Parmi ces mesures prises depuis l'existence du comité, il a cité le financement de nouvelles lignes ou antennes de Smur.

En 2024, le CCAR-U a travaillé sur "les transports infirmiers interhospitaliers [TIH], déployés dans certains départements" et sur "l'informatisation des Smur".

Pour 2025, le comité a travaillé "sur la doctrine de délestage des Smur" ou "de transfert d'activité", avec l'objectif de mieux suivre les situations de tension et d'appuyer les réorganisations territoriales. Sur le plan des financements, "pour ceux qui ferment et voient leur activité transférée au Smur d'à côté, il y a une réflexion pour que l'équilibre financier se fasse", a détaillé le Dr Belkhodja.

Un montant "de 1 million d'euros" a été prévu pour des mesures nouvelles en 2025, avec deux forfaits, l'un pour le financement des équipements et l'autre pour celui des exercices et formations.

mlb/lb/APMnews