Actualités de l'Urgence - APM

Réalisée dans 13 services d'accueil des urgences (SAU), l'étude montre que cette stratégie simplifiée permettrait d'exclure l'embolie pulmonaire en toute sécurité tout en réduisant significativement le recours à l'imagerie thoracique, ce qui permettrait également d'accélérer la prise en charge aux urgences et d'alléger la charge de travail des équipes médicales, souligne l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), qui a financé ces travaux, dans un communiqué, jeudi.

Le diagnostic d'embolie pulmonaire aux urgences est difficile car ses symptômes sont le plus souvent non spécifiques. Le recours à l'imagerie thoracique depuis les années 2000 n'a finalement pas démontré de bénéfice et soulève la question de son utilité, d'éventuels risques liés à l'exposition à des rayons X et un produit de contraste, des coûts associés et de l'encombrement des SAU, expliquent Mélanie Roussel du CHU de Rouen et de l'université Rouen Normandie et la Dr Héloïse Bannelier de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris (AP-HP) et de Sorbonne Université et leurs collègues.

La stratégie diagnostique habituelle suit trois étapes: évaluation de la probabilité clinique, dosage des D-dimères et imagerie thoracique. Plusieurs autres stratégies ont été développées pour réduire le recours à l'imagerie mais leur application en routine clinique reste limitée, probablement en raison de leur complexité, le relevé de plusieurs variables cliniques étant nécessaire.

De récentes données suggèrent qu'une approche plus intuitive et plus simple seule permettrait de remplacer ces règles, ce que les chercheurs ont voulu valider dans cette étude prospective, multicentrique, dite MODS.

Ils ont inclus 1.221 adultes avec une suspicion clinique d'embolie pulmonaire, qui n'était pas sous traitement anticoagulant à doses pleines et n'avait pas eu d'événement thrombo-embolique au cours des six mois précédents. A la simple question de savoir si l'embolie pulmonaire était le diagnostic le plus probable, ce diagnostic était écarté pour ceux dont la réponse était négative et le taux de D-dimères était inférieur à 1.000 ng/mL et pour les autres, le seuil de D-dimères était ajusté à l'âge (500 ng/mL pour les moins de 50 ans ou seuil correspondant à l'âge multiplié par 10 ng/mL pour les plus de 50 ans).

L'embolie pulmonaire n'a pas été considérée comme le diagnostic le plus probable pour 997 patients (82%).

Après exclusion des cas inclus de manière incorrecte, des patients perdus de vue, des déviations de protocole et des embolies pulmonaires diagnostiquées à l'inclusion, l'analyse a porté sur 1.093 patients et montre que le critère principal d'évaluation a été atteint, avec un taux d'échec diagnostique nul, c'est-à-dire l'absence d'événement thrombo-embolique à trois mois de suivi, en particulier parmi les patients avec un diagnostic d'exclusion sans imagerie thoracique.

Une imagerie thoracique a été finalement réalisée chez un tiers des patients inclus, notamment chez 98% des 136 patients pour lesquels le diagnostic d'embolie pulmonaire était le plus probable et qui avaient un taux de D-dimères supérieur au seuil ajusté sur leur âge ainsi que chez 96% des 248 patients 82% pour lesquels le diagnostic d'embolie pulmonaire n'était pas le plus probable et qui avaient un taux de D-dimères supérieur au seuil de 1.000 ng/mL.

La stratégie simplifiée a ainsi permis de réduire le recours à l'imagerie, estimé à 31,6% sans violation du protocole, contre la moitié des patients avec la stratégie conventionnelle de Wells, 43,5% avec la stratégie reposant uniquement sur le taux de D-dimères ajusté à l'âge ou 33,9% avec la règle de YEARS.

Au cours du suivi, 16 décès sont survenus mais aucun n'a été considéré en lien avec une embolie pulmonaire.

A la connaissance des chercheurs, cette première étude prospective interventionnelle visant à évaluer une stratégie diagnostique qui repose sur une simple question clinique, associée à un seuil adapté de D-dimères, permet d'établir de manière sûre un diagnostic d'exclusion d'embolie pulmonaire, avec une réduction du recours à l'imagerie thoracique de 20%.

Cette approche pourrait améliorer sa mise en œuvre dans les SAU en routine et améliorer la prise en charge des patients tout en réduisant les tests inutiles et leurs risques associés, concluent-ils.

Dans un commentaire associé, Covadonga Gómez Cuervo de l'Hospital Universitario 12 de Octubre à Madrid estime que malgré ces résultats positifs, il n'existe probablement pas de stratégie unique et optimale et qu'il faut en choisir une en fonction du contexte clinique et du niveau de formation du médecin.

Ces résultats couplés à de précédentes données plaident en faveur d'une modification des tests diagnostiques de l'embolie pulmonaire et il ne faudrait plus recommander un seuil fixe de D-dimères de 500 ng/mL pour les patients avec une faible probabilité clinique d'embolie pulmonaire ni le scanner thoracique sans dosage préalable des D-dimères chez les patients à forte probabilité, ajoute-t-elle.

(The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne du 21 octobre et commentaire associé)

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