Actualités de l'Urgence - APM

Ces résultats permettent de proposer une nouvelle stratégie diagnostique pour la recherche d'embolie pulmonaire au sein des services d'accueil des urgences (SAU), commentent l'AP-HP et Sorbonne Université dans un communiqué.

Habituellement, face à une suspicion d'embolie pulmonaire, un pré-test est réalisé en mesurant le taux de D-dimères mais celui-ci est peu spécifique et les signes cliniques également, ce qui conduit à réaliser un scanner thoracique. Son utilisation a fortement progressé au cours des vingt dernières années, augmentant à la fois l'exposition des patients aux radiations et les coûts, rappellent le Dr Yonathan Freund de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris (AP-HP) et ses collèges.

Des stratégies ont été développées pour réduire ce recours, la règle de PERC peut être utilisée et lorsqu'une suspicion d'embolie pulmonaire ne peut être écartée, les médecins utilisent alors la règle dite de YEARS. Celle-ci utilise différents seuils de D-dimères pour exclure sans risque une embolie pulmonaire mais repose sur des études non contrôlées.

Les chercheurs ont voulu valider de manière prospective la règle de YEARS couplée à un taux de D-dimères ajusté sur l'âge sur le diagnostic d'exclusion d'embolie pulmonaire sans risque. Il s'agissait d'écarter des patients avec un faible risque clinique d'embolie pulmonaire non exclu par la règle de PERC ou avec un risque intermédiaire apprécié de manière subjective, sans recours au scanner pulmonaire, soit en l'absence de critère YEARS et avec un taux de D-dimères inférieur à 1.000 ng/mL, soit avec un ou plusieurs critères YEARS et un taux de D-dimères ajusté à l'âge (500 ng/mL pour les moins de 50 ans ou âge × 10 ng/mL pour les 50 ans et plus).

Pour cela, ils ont mené une étude croisée, randomisée, de non-infériorité dans 18 SAU en France et en Espagne. Chaque centre a été randomisé entre la stratégie adaptée et la stratégie habituelle, c'est-à-dire exclusion de l'embolie pulmonaire sans scanner en cas de taux de D-dimère inférieur au seuil ajusté à l'âge, sur une première période, puis a interverti de stratégie dans la seconde période.

Au total, 1.414 patients ont été inclus, dont 726 selon la stratégie adaptée et 688 selon la stratégie habituelle.

Selon l'analyse per protocole sur 1.217 patients, le critère principal de non-infériorité était atteint, avec un seul événement thrombo-embolique survenant au cours des trois mois de suivi chez un patient dans le groupe stratégie adaptée, contre 5 patients dans le groupe contrôle.

Parmi les critères secondaires d'évaluation, il est apparu notamment que le taux de recours au scanner thoracique parmi les patients du groupe stratégie adaptée était de 30,4%, contre 40% dans le groupe contrôle, soit une différence statistiquement significative.

La durée médiane de passage aux urgences était également significativement plus courte pour les patients diagnostiqués suivant la stratégie adaptée, de 1,6 heure par rapport au groupe contrôle.

Ces résultats confirment l'intérêt, face à une suspicion d'embolie pulmonaire, de la règle YEARS associée à un taux de D-dimère ajusté à l'âge du patient pour le diagnostic d'exclusion, sans risque par rapport à la stratégie habituelle, tout en permettant de réduire le recours au scanner thoracique.

Cette étude, financée par le programme hospitalier de recherche clinique (national) 2019, pourrait permettre d'ajuster l'évaluation des patients avec suspicion d'embolie pulmonaire aux urgences, font valoir l'AP-HP et Sorbonne Université dans leur communiqué.

(JAMA, vol. 326, n°21, p2.141-2.149)

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