Actualités de l'Urgence - APM

La complexité des parcours de soins oblige à la coordination entre tous les acteurs de la ville et de l'hôpital et l'un des moyens d'évaluer cette coordination est de suivre les hospitalisations évitables et les réhospitalisations, indiquent Alain Michault et ses collègues de l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France dans le résumé de leur communication.

Ils ont mené une étude épidémiologique sur les facteurs liés aux réhospitalisations des personnes âgées de 80 ans et plus dans le cadre de la mission d'amélioration de la pertinence des parcours de soins de l'ARS.

Les objectifs sont, d'une part, de "mettre en évidence des facteurs favorisants et des motifs de réhospitalisation sur lesquels il serait possible d'agir grâce à la mise en oeuvre d'actions ciblées de repérage et de prévention" et d'autre part, de "déceler des territoires prioritaires pour un soutien à l'amélioration de la coordination ville-hôpital", indiquent les auteurs.

En Ile-de-France, en 2016, quelque 516.500 personnes avaient 80 ans et plus, soit 4,3% de l'ensemble de la population, ce qui est inférieur à la proportion sur la France entière (5,9%); 13% d'entre elles ont été hospitalisées dans des services de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), ce qui représentait 16% de l'ensemble des séjours MCO.

Parmi les 150.305 patients âgés de 80 ans et plus hospitalisés en MCO en 2016, 111.736 sont
sortis soit au domicile soit en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à la suite de leur premier séjour. Parmi ces derniers, près d'un quart (24%) ont été réhospitalisés dans un délai de 90 jours dont 11.471 avec entrée par les urgences, soit 10,3%.

Il apparaît que cinq domaines d'activité du séjour initial concentrent 59% des patients hospitalisés et 63% des patients réhospitalisés: le système cardiovasculaire (20% des patients hospitalisés et 22% de ceux réhospitalisés), la pneumologie (respectivement 16% et 24%), le système digestif (respectivement 11% et 21%), le système uro-néphro-génital (10% et 21%) et le système nerveux (8% et 17%).

L'insuffisance cardiaque semble être la principale cause de réhospitalisation avec entrée par les urgences dans les 90 jours après sortie au domicile ou en Ehpad, observent les auteurs.

L'analyse des données indique que les patients réhospitalisés avaient une durée du séjour initial significativement plus longue par rapport à ceux qui ne l'ont pas été, quels que soient le domaine d'activité et le secteur de soins du séjour initial, avec un écart de 4 à 6 jours en médiane.

Les réhospitalisations sont plus fréquentes pour les hommes hospitalisés initialement en pneumologie, système digestif et uro-néphro-génital, mais les écarts sont faibles par rapport aux femmes (moins de 5%), ainsi que pour les patients avec un niveau de sévérité d'au moins 3 points déclaré lors de leur séjour initial, avec un écart variant de 8 à 20%.

En revanche, le risque de réhospitalisation n'est pas associé à l'âge.

Un recours aux soins de ville plus rapide

Concernant le suivi en ville après la sortie de l'hôpital, la comparaison de la consommation d'actes de médecine générale, de soins infirmiers ou de masso-kinésithérapie entre réhospitalisés ou non est biaisée par définition puisque la durée d'observation n'est pas la même, rappellent les auteurs du rapport.

Cependant, le recours aux soins ambulatoires est plus précoce pour les patients hospitalisés: le délai est de 6 jours en médecine générale pour la moitié des patients réhospitalisés, contre 12 jours pour la moitié de ceux qui ne sont pas réhospitalisés; de 2 jours pour des soins infirmiers pour les deux tiers des patients réhospitalisés, contre 5 jours; de 5 jours pour de la kinésithérapie pour les deux tiers des patients réhospitalisés, contre 13 jours.

Enfin, il apparaît que les patients résidant dans les départements de Seine-et-Marne, Essonne et Val-d'Oise, hospitalisés pour un séjour médical initialement, ont plus fréquemment été réhospitalisés (respectivement 12,8%, 12,7% et 11,5%) comparativement aux patients des autres départements d'Ile-de-France (8% à Paris, 9,5% dans les Yvelines et les Hauts-de-Seine).

Cette étude a permis d'objectiver plusieurs points concernant le parcours de soins des patients de 80 ans et plus réhospitalisés en Ile-de-France. Cependant, l'analyse des données est probablement biaisée en partie par des erreurs de codage, dans le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), de certaines variables, telles que le mode d'entrée "urgences", le mode de sortie "Ehpad", les complications et morbidités associées, et par une qualité inégale entre les établissements, observent les auteurs.

Ils notent aussi que le critère de passage par le service des urgences a une signification variable selon l'organisation des établissements de santé: certains admettent tous leurs patients à partir du service des urgences et d'autres privilégient des réadmissions directement dans le service de l'hospitalisation précédente.

Enfin, il manque les caractéristiques territoriales de l'offre et du système de soins ainsi que les caractéristiques socio-économiques des patients.

Ces résultats, présentés en session orale sur les parcours du patient, ont fait l'objet d'un rapport détaillé d'une soixantaine de pages.

ld/nc/APMnews