Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 12 novembre 2021 (APMnews) - Il y a actuellement "trop" de lieux de permanence des soins en établissements de santé (PDSES), ce qui fait peser une contrainte insupportable sur les praticiens qui restent, a alerté mardi le directeur général du CHU de Lille, Frédéric Boiron, lors du salon Santexpo à Paris Expo Porte de Versailles.

Il est intervenu lors d'une table ronde intitulée "Permanence des soins, force et faiblesse de l'hôpital public", dans le cadre de la journée Attractive Med organisée mardi par la Fédération hospitalière de France (FHF) à Santexpo.

Pour Frédéric Boiron, membre de la conférence des directeurs généraux de CHU et ancien président de l'Association des directeurs d'hôpital (ADH), "c'est une évidence" qu'il y a un "excès de lieux" de PDSES.

"Nous le savons tous, les personnels, les professionnels de santé" mais c'est "très sensible socialement, médiatiquement et politiquement". Ni les hôpitaux ni les agences régionales de santé (ARS) n'ont réussi à se coordonner pour réorganiser ces permanences, a déploré Frédéric Boiron.

A titre d'exemple, il a évoqué les 14 lieux de permanence des soins psychiatriques dans le territoire de son CHU, "alors qu'il y a des dizaines de postes vacants de psychiatres". "On sait qu'en maintenant cette organisation, on fait peser sur ceux qui restent une contrainte qui est insupportable ou qui le devient, donc on fragilise encore plus le système."

Pour lui, "il est sans doute nécessaire de réviser la densité du tissu, en profitant des modalités d'exercice qui ont été fortement relancées par la crise du Covid", comme la télé-expertise.

La permanence des soins est un "sujet majeur actuel et des mois à venir", dont il "faut s'emparer" car "le statu quo, ce sera le chaos", a également insisté mardi lors de cette table ronde Thierry Godeau, président de la conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de centre hospitalier (CH) et président de la CME du groupe hospitalier (GH) de La Rochelle-Ré-Aunis.

Il a rappelé que, dans le cadre de l'enveloppe fermée du Ségur de la santé, il avait été décidé "de façon plutôt majoritaire" de mieux rémunérer tout le monde plutôt que la permanence des soins, qui avait quand même fait l'objet d'"avancées sociales ces dernières années".

Thierry Godeau estime également qu'il faudra "diminuer les lignes de permanence des soins compte tenu des ressources humaines" mais que derrière, il reste le problème de la continuité des soins qui pourrait obliger à maintenir des astreintes. Pour lui, cela implique une réflexion sur la télé-expertise ainsi que sur les transports et sur les lits, car les établissements n'ont pas forcément les capacités pour accepter des transferts.

Actuellement, la PDS est "trop polluée" par des activités qui ne relèvent pas d'elle, ce qui nuit à son attractivité, a-t-il déploré.

Pour lui, la PDSES n'a pas non plus été bien valorisée au cours des dernières années, au niveau des établissements, des ARS ou de l'Etat, pointant une révision du schéma d'organisation "au nom de la contrainte budgétaire". Il a pris l'exemple de la PDS en néphrologie non reconnue dans les CH après minuit, "mesure vécue comme extrêmement vexatoire par les établissements", mais cette PDS reste néanmoins assurée après minuit en trouvant des financements en interne.

Des solutions mais pas applicables partout ni à toutes les disciplines

Le directeur du pôle affaires médicales, recherche et stratégie territoriale du CHU de Nantes et secrétaire général du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Loire-Atlantique, Guillaume Caro, a rappelé le bilan positif obtenu avec la mise en place il y a plus de trois ans d'une fédération médicale interhospitalière (FMIH) entre les 4 services d'urgence publics (environ 80.000 passages annuels au CHU, 40.000 à Saint-Nazaire et moins de 20.000 dans les deux autres, 1,5 million d'habitants).

Le choix a aussi été fait d'utiliser la prime d'exercice territorial et d'utiliser le budget G du GHT pour mettre les dépenses d'équipes médicales territoriales dans le "pot commun" et éviter d'avoir des créations d'emplois médicaux sur le seul budget du CHU. Des postes des différents budgets H des établissements ont été transférés sur ce budget G.

Alors qu'il y avait plus de 20 postes vacants sur les 100 à 110 nécessaires, "on est à zéro dépense d'intérim médical" (avec juste quelques journées marginalement) sur les urgences en Loire-Atlantique. Des jeunes qui ont testé ce fonctionnement et l'effet de rattrapage du Ségur aidant, ont maintenant envie de se faire titulariser à Ancenis ou Châteaubriant, en gardant la possibilité d'exercer en multisite (cf dépêche du 18/06/2021 à 17:33).

"Ça a été possible pour les urgences", service historiquement attractif avec des "leaders médicaux managérialement très forts et très cadrants", a souligné Guillaume Caro. "On se pose la question de l'étendre à d'autres disciplines" mais on s'aperçoit que c'est plus compliqué, en raison d'une démographie médicale moins favorable et parfois moins de légitimité médicale pour une organisation territoriale des soins.

Il y a 4 ans, les urgentistes estimaient au vu des chiffres d'activité qu'il fallait maintenir les 4 services mais ce n'est "pas sûr" que les praticiens d'autres disciplines, notamment en gynécologie-obstétrique, seraient d'accord pour un tel fonctionnement, a-t-il avancé.

Thierry Godeau a aussi indiqué que, dans son GHT, une FMIH urgences avait été mise en place. Toutefois, l'"appât" de la prime territoriale a conduit beaucoup de praticiens à choisir un exercice à moitié sur un établissement et à moitié sur un autre. Toutefois, après deux ou trois ans de fonctionnement, les praticiens des urgences donnent l'impression d'être coupés des établissements en y étant qu'une journée même si elle est longue. "Dans les services, on a l'impression d'avoir des intérimaires tous les jours", non intégré au fonctionnement.

Le sujet "tabou" des rémunérations:

Pour Frédéric Boiron, les cadres réglementaire et statutaire de la PDSES sont dépassés car "beaucoup d'établissements sont contraints de dépasser les limites" pour assurer la continuité.

Outre la nécessité de revenir sur la question du volontariat pour la PDS en dehors du secteur public, il a appelé à sortir des "tabous" sur les rémunérations et que notre société décide surtout comment "compenser et rémunérer la permanence des soins, entre secteur privé et public mais aussi au sein du public".

Actuellement, "la continuité des services essentiels est garantie par certains au bénéfice de tous", a-t-il souligné. Or, ces praticiens des gros établissements assurent aussi la protection de leurs collègues qui leur adressent les situations compliquées, alors qu'ils sont la plupart du temps "moins bien payés" que ces derniers, leur rémunération restant dans le cadre réglementaire alors que ce cadre "a explosé partout".

Il est revenu sur la suspension en 2019 de la maternité de Tourcoing, qui fait partie du GHT dont le CHU de Lille est établissement support (cf dépêche du 28/10/2019 à 18:04 et dépêche du 03/10/2019 à 18:13). On pourrait dire que le tableau est correct car elle fonctionne désormais même si on peut se demander s'il est légitime d'avoir deux maternités à 9 km et celle du CHU de Lille à 12 km. Mais "1.000 à 1.200 accouchements, ça ne se transfère pas comme ça dans des maternités déjà très saturées".

Toutefois, "la réalité des femmes et hommes concernés est un peu plus douloureuse et plus complexe car ce sauvetage s'est fait au prix de débauchages" de praticiens du CHU, exerçant une spécialité particulière relevant du CHU mais qui, moyennant une rémunération beaucoup plus importante, ont traversé les 12 km. "Du côté des obstétriciens du CHU, c'est vécu très douloureusement" car "ils pensent -et je le pense avec eux- que les choses auraient peut-être pu se passer autrement", a-t-il estimé, en prônant à l'avenir des "formules" avec "plus de mise en commun".

Frédéric Boiron a aussi souligné les difficultés dans lesquelles se mettent les directeurs pour assurer cette PDS, en engageant leur responsabilité personnelle, contrairement aux ARS et aux CME. Il a évoqué "la convention d'intérim médical territorial" pour assurer les tableaux de garde des urgences et du Smur, que le CHU de Lille a signée d'emblée même s'il n'en avait pas besoin, estimant que ses établissements voisins auraient sinon du mal à "résister aux surenchères et aux tensions".

Toutefois, son contenu prévoit des modalités de rémunération "illégales, et non seulement c'est clair mais, en plus, on le dit". "Cette convention, je l'ai envoyée par courrier au directeur général de l'ARS et à la ministre de la santé de l'époque, en soulignant cette illégalité."

Pour lui, il faudrait que les établissements se mettent d'accord à l'échelle d'un territoire puis d'une région pour appliquer des répartitions de la PDS, définir des listes de praticiens qui y contribuent avec des rémunérations, "qui peuvent être différentielles mais qui sont coordonnées entre les établissements" afin d'éviter des démarches individuelles.

Une étape d'objectivation

La directrice générale de l'ARS Ile-de-France, Amélie Verdier, est également intervenue lors de la table ronde. Elle a estimé que pendant la crise du Covid, "il y a eu une espèce de concentré de ce que doit être une PDS qui marche bien", avec une mutualisation de ressources, de vraies coopérations, une hiérarchisation et une centralisation par l'ARS.

Pour elle, l'agence doit identifier ce qui relève d'elle et ce qui doit être "un peu déconcentré", tout en évitant une surspécialisation qui chercherait à "tout couvrir" dans la PDSES. Amélie Verdier a prôné l'élaboration d'un "état des lieux partagés" et transparent car, selon les spécialités, on n'est pas toujours "au clair sur qui fait quoi" et sur ce que couvre la tarification PDSES pour chaque établissement, sans se pencher toutefois sur toutes les spécialités et surspécialités.

Cette objectivation est "nécessaire pour passer à l'étape d'après qui est la mutualisation, l'exercice collectif", a-t-elle estimé, en appelant aussi à reconnaître la télémédecine comme modalité de la PDS.

Parmi les premières propositions de la FHF aux candidats à l'élection présidentielle dévoilées lundi, figure notamment le rétablissement de l'obligation de participer à la PDS dès janvier 2023, le temps de laisser les professionnels s'organiser, avec, en cas d'échec, le transfert d'une partie de la PDS ambulatoire (PDSA) aux structures hospitalières avec des financements dédiés (cf dépêche du 08/11/2021 à 13:15).

cb/ab/APMnews