Actualités de l'Urgence - APM

Douze nouveaux projets ont été autorisés durant le premier semestre. Il devrait y en avoir 25 au total sur l'ensemble de l'année, selon la rapporteure générale des expérimentations article 51, Natacha Lemaire (cf dépêche du 08/11/2022 à 18:45). En 2021, 34 projets avaient été autorisés, rappelle-t-on (cf dépêche du 03/11/2021 à 16:00).

Depuis le lancement du dispositif en 2018, 1.073 projets ont été déposés, dont 494 jugés recevables -50 rien qu'en 2022-, détaille le rapport. En revanche, 401 expérimentations ont été jugées non recevables et 101 ont été abandonnées par le porteur, dont 41 cette année.

Sur les 122 projets autorisés, 105 ont déjà démarré, c'est-à-dire commencé à inclure des patients. Par ailleurs, 66% ont pour finalité la coordination, les parcours, l'exercice coordonné et la séquence de soins, et 28% concernent l'accès aux soins.

Parmi ces projets, les personnes âgées sont la première population cible (34%), devant les enfants et les jeunes (25%). "Les projets expérimentés concernent plus d'un million de personnes; et plus des trois quarts d'entre eux se traduisent par des prises en charge en ville dont 30% des soins mixtes avec l'hôpital", a mis en avant la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), dans un communiqué commun avec la direction générale de l'offre de soins (DGOS) publié lundi.

Les principales prises en charge touchent à la santé bucco-dentaire, à l'obésité et surpoids ainsi qu'aux situations cliniques liées au vieillissement.

Au total, 516 millions d'euros de dépenses ont été autorisés dans le cadre du fonds pour l'innovation du système de santé (Fiss) depuis la mise en place du dispositif "article 51", auxquels il faut ajouter 21 M€ engagés par les agences régionales de santé (ARS) sur le fonds d'intervention régional (FIR).

"La dynamique des projets se traduit également par la hausse de l'exécution budgétaire du Fiss: passant de 20 M€ en 2020 à 57 M€ en 2021 et une prévision de plus de 90 M€ prévus pour 2022", ont souligné la Cnam et la DGOS.

Un nouveau format pour de nouveaux défis

Avec la multiplication des projets, trois problématiques ont émergé, concernant la durée des délais d'instruction, la sélection des dossiers et la visibilité de ces dossiers par leurs porteurs.

Pour les délais, la période de démarrage, entre la date d'autorisation et la première inclusion de bénéficiaires, est plus particulièrement ciblée. Sa durée médiane serait actuellement de sept mois.

Les retards s'expliquent par "des ambitions trop optimistes […], des problèmes de coordination ou de pilotage, une mise en oeuvre difficile du système d'information, la complexité des circuits de facturation ou des événements imprévus tels que la crise sanitaire", est-il énuméré.

Par ailleurs, "le dispositif connaît une saturation de sa capacité d'accompagnement dans les phases d'instruction comme dans le suivi de projet ou encore leur évaluation", fait valoir le ministère, appelant à "sélectionner davantage". Le rapport appelle ainsi à "écarter" les modalités d'organisation et de financement trop proches les unes des autres.

De même, il apparaîtrait nécessaire d'offrir une plus grande visibilité aux porteurs d'expérimentation, "afin qu'ils puissent mieux visualiser où se positionne leur dossier dans le parcours d'instruction".

En réponse, le ministère a créé "un nouveau format pour mieux instruire [les dossiers]". Une nouvelle étape a été ajoutée dans le processus d'autorisation dès le stade de la lettre d'intention, concernant l'analyse en opportunité de l'innovation proposée.

"Le principe est, qu'après étude de la recevabilité du dossier, il y ait une position du comité technique de l'innovation en santé sur l'opportunité de poursuivre l'instruction, de l'arrêter ou sur le besoin de traiter des questions complémentaires au porteur pour permettre de se positionner", détaille le rapport. L'objectif de cette analyse est de faire un retour rapide au porteur sur le devenir de son projet et donner ainsi davantage de lisibilité au dispositif.

Le modèle de lettre d'intention a aussi été simplifié, avec un format limité dorénavant à 10 pages.

Les premiers enseignements des expérimentations

De septembre 2021 à septembre 2022, les équipes évaluatrices ont produit et transmis à la cellule d'évaluation quatre rapports finaux, 27 rapports intermédiaires et huit rapports préliminaires.

Par ailleurs, sur les sept expérimentations devant arriver à échéance en 2022, six ont été prolongées. Parmi elles, quatre devraient se terminer au 31 décembre: les deux expérimentations de télésurveillance diabète gestationnel (cf dépêche du 12/08/2022 à 12:47), dans l'attente de la parution des textes d'application de la télésurveillance, l'expérimentation biosimilaires (cf dépêche du 07/09/2022 à 10:05), dans l'attente du rapport final d'évaluation et également l'expérimentation liste en sus (cf dépêche du 03/10/2022 à 16:38).

L'évaluation des expérimentations article 51 serait en outre "entrée dans une nouvelle phase", peut-on lire dans le rapport. Depuis juin, le dispositif comporte un cadre à la fois juridique et technique de traitement, à des fins d'évaluation, des données personnelles des patients, à la suite d'une décision unique (DU) prise par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

Le rapport dresse ainsi un premier "panorama" des prises en charge testées dans les territoires, faisant ressortir trois principaux enjeux: l'élargissement du panier de soins à de nouvelles prestations dans le cadre de la prévention secondaire ou tertiaire, une meilleure coordination au sein des parcours et la mise en place de nouvelles modalités de financement rémunérant principalement un collectif d'acteurs autour du patient.

"L'enjeu principal, dès aujourd'hui et pour les prochaines années, est celui de l'accompagnement des fins d'expérimentations […]. Les parties prenantes souhaitent avancer et seront vigilantes à ce que les expérimentations ne tombent pas dans l'oubli, comme cela a pu être le cas avant l'article 51. Pour les expérimentations réussies, il faut donc élaborer des stratégies de généralisation", a jugé de son côté le directeur de la sécurité sociale, Franck Von Lennep, cité dans le document.

"Il faudra également accompagner l'arrêt de ces expérimentations", a-t-il ajouté, avançant que "toutes les expérimentations n'ont pas vocation à être généralisées".

Concernant la généralisation des expérimentations, le rapport rappelle qu'un cadre "générique" avait été choisi pour les innovations organisationnelles. "Le même principe devrait prévaloir pour les généralisations", peut-on lire.

Cela concernerait en particulier les expérimentations avec financement à l'épisode de soins. L'enjeu serait de réussir à intégrer des expérimentations "très diverses". "A titre d'exemple, 11 projets concernant l'obésité reposent sur 11 organisations différentes, avec un recours plus ou moins important à la ville, au centre spécialisé de l'obésité (CSO) ou à des prestations hors panier de soins de remboursement", cite le rapport.

(Rapport au Parlement 2022 sur les expérimentations en santé)

mg/sl/APMnews