Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 22 septembre 2015 (APM) - L'étude randomisée FIDEL visant à évaluer le bénéfice du fibrinogène dans la prise en charge précoce de l'hémorragie de la délivrance recherche de nouveaux centres participants, a indiqué le Dr Anne-Sophie Ducloy-Bouthors (CHU de Lille), investigatrice principale, vendredi au congrès de la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) à Paris.

Le congrès a inauguré pour son édition 2015 une nouvelle session consacrée aux "grandes études randomisées françaises" dont les inclusions sont encore en cours, à visée pédagogique mais aussi, pour celles qui en ont besoin, afin d'attirer de nouveaux centres participants.

C'est le cas de l'étude FIDEL, dont les inclusions s'avèrent plus lentes que prévu, malgré déjà 21 centres participants. L'objectif est de 434 patientes. "On souhaite avoir de nouveaux centres car il y a des retards à l'inclusion. Il faudrait 20 à 25 patientes par centre, pendant deux ans", a indiqué le Dr Ducloy-Bouthors.

L'étude est soutenue et promue par le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB), qui commercialise le fibrinogène humain Clottafact*, indiqué notamment dans l'hémorragie du post-partum.

L'hémorragie du post-partum (HPP) reste la première cause de mortalité maternelle en France. La coagulopathie lors d'une HPP est un marqueur d'évolution vers la sévérité. Le fibrinogène endogène diminue au début de l'hémorragie, et sa diminution devient plus importante pour les hémorragies évoluant vers une forme sévère, a rappelé l'anesthésiste. Cependant, "on connaît peu de choses" sur la supplémentation en fibrinogène dans ces situations.

La littérature médicale comporte quelques éléments "intéressants mais de niveau scientifique insuffisant", et montrent notamment la difficulté de cibler des patients ayant une hémorragie sévère, a-t-elle souligné.

Dans ses recommandations pour la pratique clinique de 2014 sur l'HPP, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) considère, sur un "accord professionnel", qu'"au cours d'une hémorragie active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène ≥ 2 g/l" et qu'"en fonction de l'importance de l'hémorragie ou de la coagulopathie, il est possible d'administrer du fibrinogène et des plasmas frais congelés sans attendre les résultats biologiques", note-t-on.

L'étude randomisée contre placebo cherche à mesurer si l'administration rapide et précoce du fibrinogène au cours de l'hémorragie améliore le pronostic et l'évolution, le besoin en interventions hémostatiques (embolisation, hystérectomie), ainsi que la morbi-mortalité maternelle, et la tolérance des concentrés de fibrinogène, au regard du risque thrombotique.

La sélection des patientes "sévères" se fait "par une pratique clinique: elle sont sélectionnées à partir du moment où on décide de mettre du Nalador* [sulprostone, Bayer Healthcare]", après déjà 30 minutes de saignement persistant, a précisé le Dr Ducloy-Bouthors.

Le critère principal d'efficacité choisi est un critère composite, mesurant l'anémie aiguë et les transfusions, dans les 48 heures suivant l'administration du traitement à l'étude.

Seuls les accouchements par voie basse peuvent être inclus.

SOLUTES DE REMPLISSAGE EN CHIRURGIE ET MANOEUVRES D'INTUBATION POUR AG

Deux autres études en cours de recrutement ou sur le point de débuter, présentées lors de cette session, recherchent également des participants supplémentaires.

L'essai FLASH, financé par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Sfar, vise à comparer l'hydroxyéthylamidon (HEA) à une solution saline isotonique pour le remplissage vasculaire au bloc opératoire. Le débat sur la place relative des crystalloïdes et des colloïdes reste très vif malgré les études récentes, mais la plupart des études ont été menées en réanimation, et on ne sait pas si les résultats sont transposables en chirurgie, a souligné le Dr Emmanuel Futier (CHU de Clermont-Ferrand).

L'objectif est de recruter 826 patients, randomisés en double aveugle entre les deux solutés de remplissage. Vingt centres ont déjà accepté de participer à l'essai, dont les inclusions doivent débuter en octobre, pour une publication des résultats prévue début 2018. D'autres centres participants sont les bienvenus, a indiqué le Dr Futier.

L'utilité de la manoeuvre de Sellick pour l'intubation au cours de l'induction en séquence rapide de l'anesthésie générale doit être évaluée dans l'étude IRIS, confrontée à un recrutement plus difficile que prévu, a exposé le Dr Aurélie Birenbaum (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, AP-HP). Bien que cette manoeuvre, qui existe depuis 40 ans, soit recommandée par la Sfar, moins de la moitié des soignants l'effectuent encore. L'objectif de l'étude est de montrer que l'inhalation bronchique n'est pas augmentée si on ne fait pas la manoeuvre de Sellick au cours de l'induction en séquence rapide.

Financée par le Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national de 2012, cette étude a débuté le recrutement des patients en février 2014. Sur 3.500 patients prévus, 2.166 ont été inclus. Dix centres participent actuellement à l'étude.

L'essai CURASMUR, financé par le PHRC national de 2012, piloté par le CHU de La Réunion, doit comparer la succinylcholine au rocuronium pour l'intubation trachéale pré-hospitalière en situation d'urgence. Au total, 910 patients sur les 1.300 prévus ont déjà été inclus, à un rythme plus rapide que prévu, dans 17 centres participants. L'essai devrait s'achever ainsi plus tôt que prévu dans six à huit mois, pour des résultats fin 2016, a indiqué le Pr Xavier Combes (CHU de La Réunion).

Egalement financé par un PHRC national, OCTOPUS doit examiner l'utilité des associations d'antalgiques non morphiniques en post-opératoire, en particulier l'association de trois classes d'antalgiques, pour laquelle il n'existe actuellement aucune étude, a indiqué le Dr Hélène Beloeil (CHU de Rennes).

Mille patients étaient initialement prévus, mais face à la lourdeur du protocole pour les pharmaciens des centres, qui doivent administrer les trois médicaments séparément dans des poches en aveugle, le budget a été recentré sur sept des 20 centres qui devaient participer. A ce jour 200 patients ont été recrutés. L'objectif est de terminer fin 2016.

L'essai OXYTC sur la place du monitorage de l'oxygénation cérébrale précoce chez les traumatisés crâniens bénéficie lui aussi d'un PHRC national 2013. Le nombre de centres participants souhaité a été atteint (22), et les inclusions de patients débuteront au premier semestre 2016, pour un objectif de 300, a fait savoir le Pr Jean-François Payen (CHU de Grenoble).

cd/ab/APM