Actualités de l'Urgence - APM

Cette fiche a été élaborée dans le contexte d'un accord-cadre entre la HAS et le Conseil national professionnel (CNP) de radiologie et imagerie médicale, qui porte notamment sur la pertinence des soins en imagerie. Ces recommandations ne traitent pas des traitements médicamenteux, ni des techniques non encore validées/remboursées que sont les ultrasons focalisés guidés par IRM (MRg-FUS) ou échoguidés et la chirurgie assistée par robot, précise l'agence.

"Dans le contexte actuel de recours observé trop systématique à l'hystérectomie pour traiter les fibromes utérins [lorsqu'une intervention est nécessaire], l'objectif est de présenter les différentes alternatives de traitement possibles et les modalités de choix de traitement", explique la HAS dans une note de cadrage.

Environ 65.000 hystérectomies, toutes indications confondues, sont réalisées chaque année en France, tandis que le recours aux alternatives de traitement non médicamenteux est faible: l'embolisation des artères utérines ne représentait en 2017 que moins de 3% des séjours hospitaliers, note l'agence dans son rapport d'élaboration des recommandations.

Elle relève qu'à la suite des recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2011, le nombre d'hystérectomies pour fibrome a diminué, passant de 48.000 en 2012 à 42.000 en 2017.

Le traitement du fibrome est indiqué en présence de symptômes, ou en cas de fibrome sous-muqueux chez les femmes désirant procréer. Le traitement médicamenteux -symptomatique- est indiqué en première intention. Les traitements non médicamenteux sont envisagés après échec des médicaments.

Les traitements non médicamenteux sont la chirurgie (hystérectomie, myomectomie), le traitement de la cavité utérine (endométrectomie), l'embolisation des artères utérines (EAU). Ceux-ci ne peuvent être hiérarchisés sur la base des données disponibles actuellement.

L'hystérectomie constitue une solution radicale, la plus fréquemment utilisée.

La myomectomie est une chirurgie conservatrice, consistant en l'ablation chirurgicale d'un ou plusieurs fibromes tout en conservant l'utérus. Elle peut être réalisée selon différentes modalités: hystéroscopie, laparotomie, voie vaginale, coelioscopie.

L'embolisation des artères utérines est une intervention mini-invasive réalisée par des radiologues interventionnels, sous anesthésie locale et sédation consciente en salle interventionnelle adaptée.

Quant à l'endométrectomie, ou réduction endométriale, qui consiste en la destruction de l'endomètre, elle est réalisée soit par hystéroscopie ou par "rolle" (techniques de première génération), soit par thermodestruction (techniques de deuxième génération). Mais les données sont encore trop limitées pour évaluer son rapport bénéfices/risques, note la HAS.

Elle précise cependant qu'"en pratique, selon les dernières recommandations françaises, l'endométrectomie peut être proposée pour le traitement des ménorragies associées au fibrome, seule ou en association à la résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez les femmes n'ayant plus de projet parental".

Un choix informé et une décision partagée

La HAS insiste sur la nécessité que le choix du traitement non médicamenteux se fasse dans une démarche de décision médicale partagée impliquant les professionnels et les patientes.

Cette décision doit être organisée selon trois étapes:

• une information complète et loyale des patientes sur l'ensemble des thérapeutiques à disposition
• la détermination des options de traitement adaptées aux situations individuelles. "Ces options sont établies au cours d'échanges pluriprofessionnels. Ils tiennent compte de la présence de symptômes, du nombre, de la taille et de la topographie des fibromes, de l'âge des patientes, des comorbidités et traitements en cours, de leur souhait de conserver une fonction de procréation ou de conserver leur utérus".
• le choix du traitement qui s'effectue à partir des options proposées, en impliquant les patientes dans la décision finale, prenant en compte l'appréciation par les patientes de la balance bénéfices/risques des différentes alternatives et leurs préférences. Le retentissement psychologique des traitements est recherché.

La fiche de la HAS propose un tableau d'aide au choix du traitement non médicamenteux, avec des éléments de comparaison des traitements.

cd/ab/APMnews