Actualités de l'Urgence - APM

Le delirium, confusion mentale ou encore syndrome confusionnel, survient fréquemment chez les personnes âgées hospitalisées, notamment pour une fracture de hanche. Cette affection cérébrale aiguë est associée à des risques d'allongement du séjour hospitalier, d'institutionnalisation et de démence, et augmente les coûts de prise en charge, rappellent le Dr Jacques Lee du Sinai Health à Toronto et ses collègues dans JAMA Network Open.

De précédentes études ont montré que l'anesthésie locorégionale était supérieure aux opioïdes par voie parentérale pour soulager la douleur liée à une fracture de hanche, mais son effet sur le risque de delirium n'est pas encore bien établi. Or, pour apporter une analgésie rapide, son administration précoce dès l'accueil aux urgences est essentielle, en particulier sous échographie pour un meilleur rapport bénéfice-risque.

Cependant, cette technique reste largement sous-utilisée dans les services d'accueil des urgences (SAU), les médecins étant insuffisamment formés ou considérant qu'ils manquent de temps pour la mettre en œuvre.

Dans cette étude, les chercheurs ont évalué une intervention simple de transfert des connaissances à la pratique pour inciter les médecins urgentistes à recourir davantage à l'analgésie locorégionale sous échographie pour des patients âgés avec une fracture de hanche.

Pour cela, les médecins de sept SAU de CHU dans quatre provinces canadiennes ont été formés progressivement à l'analgésie locorégionale sous échographie, après assignation aléatoire. Les patients pris en charge par un médecin avant la formation constituaient le groupe contrôle. Ainsi, chaque médecin était son propre contrôle.

D'une durée de deux heures, la formation à l'utilisation d'un kit d'analgésie pré-assemblé visait à utiliser l'échographie pour identifier la zone cible et à pratiquer l'injection de l'anesthésique sur des modèles anatomiques notamment.

Parmi 213 médecins, 208 ont été formés et ont évalué 694 patients éligibles (81 ans en moyenne). Parmi eux, 248 ont finalement été retenus comme groupe contrôle avant la formation, et 446 après.

Avant la formation, l'anesthésie locorégionale a été utilisée chez seulement 2,2% des patients et après, ce taux est passé à 52,9%. Les médecins formés qui n'ont pas utilisé l'anesthésie locorégionale ne l'ont pas fait notamment parce qu'ils étaient trop occupés par ailleurs (32%) ou qu'ils ont oublié (3,9%), ou parce que l'anatomie du patient était difficile (16,5%).

L'analyse ajustée des données montre que le critère principal d'évaluation a été atteint, avec une probabilité de delirium significativement réduite sur le plan statistique après la formation pratique à l'anesthésie locorégionale sous échographie, avec un odds ratio (OR) de 0,72.

En revanche, la durée du delirium était inchangée.

Les données pour 186 patients indiquent que l'analgésie a été efficace (réduction d'au moins 50% de la douleur initiale) dans 57,5% des cas, rapide (15 min en médiane) et sûre (un hématome mineur).

Cet essai clinique randomisé montre qu'une intervention simple de transfert des connaissances à la pratique permet d'augmenter le recours à l'anesthésie locorégionale pour les patients âgés pris en charge aux urgences pour une fracture de hanche et de réduire la survenue d'un delirium, concluent les chercheurs.

(JAMA Network Open, publication en ligne du 15 décembre)

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