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LILLE, 10 décembre 2021 (APMnews) - Quelques erreurs dans la gestion des cas de Covid-19 ont été commises lors de la première vague, en 2020, mais il en a été tenu compte par la suite, ont analysé des responsables hospitaliers et d'agence régionale de santé (ARS), lors d'une table ronde aux Assises hospitalo-universitaires, jeudi après-midi.

Ces assises se sont déroulées à Lille jeudi et vendredi sur le thème "Agir dans l'incertitude, un défi pour les CHU".

Si cette thématique ne concerne pas uniquement le Covid-19, la survenue de cette pandémie début 2020 a créé un climat d'incertitude totale sur de nombreux plans, ont souligné plusieurs responsables le matin (cf dépêche du 09/12/2021 à 17:06).

Au début de la première vague, qui a commencé en février 2020 et a duré jusqu'au printemps, les responsables hospitaliers ont pris leurs premières décisions en fonction des événements qui se produisaient à Mulhouse (Haut-Rhin), où le nombre de cas de Covid a grossi brutalement avant que les cas graves déferlent sur le centre hospitalier, provoquant un engorgement notamment en réanimation.

C'est face à cette situation que connaissait la région de Mulhouse que "nous avons tous été d'accord pour décider d'une déprogrammation totale et immédiate", a relaté le Pr Olivier Claris, ancien président de la commission médicale d'établissement (CME) des Hospices civils de Lyon (HCL), lors d'une table ronde, jeudi après-midi aux Assises.

Les dirigeants de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) se sont aussi inquiétés de ce qu'il se passait à Mulhouse, a souligné François Crémieux, qui était alors adjoint du directeur général de l'AP-HP, Martin Hirsch. C'est ainsi qu'ils ont demandé à Benoît Vallet (aujourd'hui directeur général de l'ARS Hauts-de-France), qui était alors disponible, de se rendre sur place pour faire un état de la situation. Cette mission a permis de constater que l'implication du secteur privé avait été "trop tardive" et d'agir en conséquence sur la mobilisation en Ile-de-France, a précisé François Crémieux.

Au final, la première vague s'est montrée inégalement répartie selon les territoires, a rappelé Olivier Claris. "Sur les déprogrammations, a posteriori, on peut dire qu'on a eu tort", la situation connue à Mulhouse ne s'étant pas reproduite en Auvergne-Rhône-Alpes (pendant la première vague), a observé l'ancien président de CME. L'alerte lancée a cependant permis aux équipes des autres établissements de se préparer à des arrivées massives de patients, a-t-il souligné.

Des reprogrammations tardives, un manque d'analyse de la vague violente qui s'abattait sur les Ehpad

En dehors des déprogrammations massives, le bilan de la première vague montre quelques autres erreurs.

Pour Olivier Claris, "on a été très frileux dans les reprogrammations". "On n'a pas pris en compte suffisamment l'importance de tous les patients qui avaient été concernés", a-t-il estimé, tout en appelant à "ne pas dramatiser".

François Crémieux a cité une autre "grande déception" liée à la première vague, qui concerne l'analyse "tardive" de la situation que connaissaient les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en Ile-de-France et la "surprise" face à la "violence" de la vague qui s'abattait sur eux, avec une "surmortalité". Grâce à l'anticipation de ces difficultés, les Ehpad à Marseille ont été moins touchés, a-t-il souligné pour illustrer la nécessité de tirer des enseignements de chaque événement.

Olivier Claris a mentionné une autre erreur mais qui porte sur la fin 2020 et le début 2021 concernant l'organisation de la vaccination. "Nous n'avons pas suffisamment alerté les autorités sur la façon d'organiser la vaccination qui allait se mettre en route en France."

Le collectif, facteur de succès

Tous deux ont souligné aussi des éléments positifs.

Pour les Hospices civils de Lyon, Olivier Claris a mentionné "la présence de Bruno Lina" (virologue aux HCL et membre du conseil scientifique sur le Covid-19) et le fait que le CHU disposait d'une gouvernance "bien huilée".

L'autre "belle leçon" est la coopération qui s'est mise en place entre tous les acteurs de la santé, qu'il s'agisse de la médecine libérale, des établissements privés à but non lucratif et à but lucratif ou des hôpitaux publics, a-t-il ajouté. "On a eu la chance que l'ARS confie un rôle de centralisateur aux HCL [pour la gestion des soins critiques dans le Rhône et le Nord de l'Isère] et nous avons créé des relations géographiques avec les établissements de proximité qui nous ont permis d'ajuster au jour le jour les décisions."

"On a fait face, avec des collectifs qui ont tenu", a renchéri François Crémieux, qui dirige aujourd'hui l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), en citant différents types de collectif, comme le binôme directeur-président de CME, les cellules de crise, les comités de direction, les relations avec la communauté médicale… "Ce ne sont pas des collectifs qui se sont créés au 1er février 2020. Ils fonctionnaient déjà dans nos CHU."

"Le collectif permet de tenir lorsqu'on doute face à l'incertitude et lorsqu'on est tétanisé face à l'inéluctable des quinze prochains jours", a-t-il expliqué. "Là où les collectifs fonctionnaient bien, les crises ont probablement été mieux prises en main que là où ils fonctionnaient moins bien." D'ailleurs, "lorsque des individus commencent à sortir du collectif, que ce soit sur le plan scientifique, managérial ou de l'organisation des soins […], c'est là qu'on est mis en difficulté et qu'on se trompe", a dénoncé le DG de l'AP-HM.

L'ARS Auvergne-Rhône-Alpes a aussi misé sur le collectif pour la gestion de l'épidémie et "adapter les décisions", en particulier pendant la deuxième vague (automne-hiver 2020), a relaté Jean-Yves Grall. Il a rappelé l'organisation mise en place à travers un partage de la région en huit territoires et a détaillé l'ensemble des réunions collectives qui se tenaient pluriquotidiennement, quotidiennement ou de manière hebdomadaire, en fonction des acteurs, médicaux notamment.

"L'abord collégial et le partage culturels entre l'autorité sanitaire et les professionnels ont été un des facteurs de succès", a-t-il estimé.

Sur les déprogrammations effectuées pendant la première vague, il a nuancé la notion d'erreur, en rappelant que les hôpitaux connaissaient aussi des pénuries de produits, notamment de produits anesthésiants.

Sur les déprogrammations, il a été tenu compte des leçons tirées de la première vague pendant la deuxième, a souligné aussi Jean-Yves Grall. L'ARS a demandé ensuite aux cliniques d'ouvrir leurs blocs opératoires à des praticiens d'autres établissements pour accélérer les reprogrammations.

La directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Katia Julienne, a relaté les décisions prises de son côté pour "faire bouger l'encadrement juridique et casser les obstacles, comme sur le renouvellement des autorisations" afin d'"essayer de donner le maximum de marge aux établissements et aux ARS".

La crise a aussi permis de faire avancer des sujets qui bloquaient, comme la télésanté ou sur "l'ancrage sanitaire des Ehpad", s'est-elle félicitée.

Un exercice collectif aussi au conseil scientifique

Avant cette table ronde, le Pr Jean-François Delfraissy a loué la dynamique de groupe du conseil scientifique qu'il préside, et "l'exercice d'intelligence collective" que l'instance assure pour éclairer le politique.

"De l'intérieur, à quelques nuances près, on reste un groupe extrêmement uni après 19 mois, 265 réunions, gratuites d'ailleurs, […] une cinquantaine d'avis et 25 notes d'alerte", malgré des "moments de tension et c'est normal", a-t-il observé. Il a salué la réactivité des membres qui participent de nouveau à deux ou trois réunions par semaine en raison de la 5e vague et du variant omicron.

Bruno Lina a aussi mis en avant "l'intelligence collective" de cette instance, qui permet d'avoir une "réflexion apaisée" pour produire "des recommandations, des explications et parfois des anticipations mais jamais des prédictions".

Il a rappelé que la question de l'intégration d'un économiste au sein du conseil scientifique s'était posée mais que cela avait été écarté car "il fallait que l'on reste dans notre rôle", plus orienté autour des "sciences humaines et sociales, de la santé". "Si on mettait des économistes dans le conseil scientifique, on risquait de pervertir un petit peu [son] mode de fonctionnement", a-t-il fait valoir. "On a peut-être eu tort mais ça nous a permis de rester dans une espèce de confort de réflexion commune."

Bruno Lina a par ailleurs rapporté que des membres du conseil intégrés début 2021 (cf dépêche du 17/02/2021 à 11:35) avaient avoué avoir été "un petit peu terrorisés de venir travailler" avec les membres plus anciens de l'instance. "Ils ont très vite compris qu'on avait une espèce de connivence [...] et ils se demandaient comment ils allaient s'intégrer" mais cela s'est finalement "très bien passé" car ils apportent des éléments complémentaires.

san-cb/nc/APMnews