Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 30 janvier 2024 (APMnews) - La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a accordé un entretien à APMnews sur les enseignements du premier retour d'expérience formalisé sur le lancement du service d'accès aux soins (SAS) dans les 20 projets pilotes, mis en ligne mardi.

Ce retour d'expérience national veut "offrir aux acteurs une grille d'analyse et d'aide à la décision partagée pour la mise en place ou le renforcement d'un SAS, sur quatre chantiers prioritaires", a expliqué la DGOS, en mentionnant "les statuts juridiques et la gouvernance", "l'organisation de la régulation", l'organisation territoriale et plus particulièrement de l'effection" et "la plate-forme numérique SAS".

Mesure phare du pacte de "refondation" des urgences présenté fin 2019 (cf dépêche du 09/09/2019 à 20:11), le SAS propose aux usagers d'obtenir une orientation de leurs demandes de soins non programmés par une structure de régulation médicale commune entre les Samu et la médecine de ville.

Le dispositif a progressivement été expérimenté dans 22 sites pilotes désignés fin 2020 (cf dépêche du 23/11/2020 à 14:00), avant d'être amené à se généraliser.

"On a formalisé un document qui résume certains des grands enseignements" de cette phase pilote, a résumé la DGOS lors d'un entretien accordé vendredi à APMnews au sujet de ce premier bilan global, quantitatif et qualitatif du déploiement du SAS. Il repose sur les données recueillies sur une période entre le second semestre 2021 et le premier semestre 2022 au sein des 20 pilotes désignés fin 2020 (cf dépêche du 28/04/2023 à 16:10).

Une association de régulation ambulatoire dans 81% des SAS

Le premier enseignement qui affleure du chapitre de ce retour d'expérience consacré à la gouvernance est que 81% des SAS en fonctionnement s'appuient sur une association portant la régulation ambulatoire, qu'il s'agisse d'une association de permanence des soins ambulatoire (PDSA) ayant étendu ses statuts pour intervenir en journée dans le cadre du SAS ou d'une association nouvellement créée pour porter la régulation ambulatoire.

"C'est un outil absolument essentiel qui permet par exemple de salarier les opérateurs de soins non programmés [OSNP], de donner un cadre pour le financement, les formations", a souligné la DGOS.

Le retour d'expérience démontre par ailleurs que 75% des SAS lancés se sont dotés d'un statut juridique ou sont en passe de le faire: 50% ont choisi une convention, 25% un groupement de coopération sanitaire (GCS).

"L'importance de formaliser le statut juridique a été relevée par les acteurs", a rapporté la DGOS, en recommandant en conséquence aux SAS de s'en doter.

Concernant leur échelle, l'ensemble des SAS se sont calqués sur la maille du Samu partenaire, avec une échelle en majorité départementale (93%).

A l'inverse, en région Bourgogne-Franche-Comté, les SAS de Franche-Comté (autour de Besançon), de la Côte-d'Or et de la Nièvre (autour de Dijon) ont conservé la maille supradépartementale du Samu 21-58, tandis qu'en Normandie, les SAS 76a et SAS 76b se sont greffés sur la maille infradépartementale des deux Samu de Seine-Maritime.

Face à ces constats, la DGOS a néanmoins recommandé "d'envisager une articulation territoriale des SAS pouvant bénéficier à plusieurs départements, notamment pour l'organisation du premier décroché", notamment pour des "départements avec une faible activité" et en raison du "contexte de rareté de la ressource médicale" et d'assistants de régulation médicale (ARM).

"Afin d'assurer in fine un traitement des appels et une mobilisation de professionnels adaptés au niveau de sollicitation du service, il convient de rendre possible une articulation à terme avec au moins un autre SAS de la région; cette articulation territoriale n'est pas exigée dès le lancement du projet, mais doit figurer dans le projet de la structure", a ajouté la DGOS dans ce retour d'expérience, en donnant par la suite à APMnews l'exemple du projet "Call-Samu" des Pays de la Loire (cf dépêche du 21/11/2023 à 13:01).

70% des OSNP financés par la filière ambulatoire

Ce premier bilan 2021-2022 des SAS fait apparaître que dans 70% des SAS pilotes, les opérateurs de soins non programmés sont embauchés par l'association qui porte la régulation ambulatoire tandis que ce sont les établissements sièges des Samu qui assurent l'embauche des OSNP dans les 30% de SAS restants.

"Dans tous les cas, la responsabilité des personnels (ARM ou OSNP) est couverte par leur employeur respectif", précise la DGOS, en pointant cependant la nécessité de formaliser dans leur statut "les organisations des plateaux de régulation SAS", "de préciser les autorités hiérarchiques et fonctionnelles qui s'appliquent à ces professionnels et le cas échéant la mise à disposition éventuelle des professionnels entre les entités".

"Il est apparu essentiel que dans les conventions SAS et dans la formulation de l'organisation SAS, il faut absolument préciser les autorités hiérarchiques et fonctionnelles qui s'appliquent à ces professionnels, puisque cette fonction d'OSNP est relativement nouvelle", a appuyé la direction générale du ministère de la santé lors de son entretien avec APMnews. "C'est important pour la sécurité de leur fonctionnement au quotidien, c'est une demande qu'ils ont pu formuler."

Une augmentation de 24% des appels absorbée par le décroché bi-niveau

Ce bilan du déploiement des SAS fait apparaître que malgré une augmentation de 24% d'appels, les pilotes avaient fait preuve d'une "capacité d'absorption jugée satisfaisante" de cette croissance d'activité.

"En moyenne, un SAS a décroché 483 appels par jour au cours de la période étudiée (de septembre 2021 à août 2022)", détaille la DGOS, en faisant remarquer que cette donnée "varie sensiblement d'un SAS pilote à l'autre, avec par exemple un maximum par le SAS du Nord qui décroche 1.200 appels par jour en moyenne".

"Surtout, le nombre d'appels continue d'augmenter une fois le SAS lancé", complète le retour d'expérience. "A titre de comparaison, en février 2023, un SAS décroche en moyenne 885 appels par jour."

Parallèlement, le nombre de dossiers de régulation médicale (DRM) a augmenté de 25% en moyenne sur la période tandis que la répartition entre filières a évolué, la part ambulatoire autrefois légèrement minoritaire (46%) devenant de peu majoritaire (52%); une tendance démontrant pour la DGOS "que le SAS fonctionne, qu'il y a bien un recentrage de la filière urgence sur son cœur de métier".

Les appels décrochés par les SAS débouchent très majoritairement sur des conseils médicaux simples (61%), 12% des appels pris en charge dans la filière ambulatoire donnant lieu à une consultation en ville et une proportion identique à des réorientations vers le médecin traitant, tandis que 15% des appels orientés vers l'aide médicale urgente débouchent sur une orientation vers une structure d'urgence ou l'envoi d'une équipe Smur.

Pour assurer la qualification de la demande de soins non programmés et son orientation vers la filière adaptée, le SAS repose sur le principe du décroché bi-niveau dans lequel un assistant de régulation médicale (ARM) effectue le premier décroché avant de qualifier et de transmettre l'appel à la filière hospitalière de l'aide médicale urgente (AMU) ou à la filière ambulatoire pour des appels relevant de la médecine de ville (OSNP ou médecin généraliste).

Concernant l'organisation de la prise en charge des appels, 55% des SAS lancés ont positionné un profil administratif sur les missions d'OSNP au sein de la régulation ambulatoire et 45% un ARM, tandis que 43% des SAS positionnent un OSNP au sein de la régulation ambulatoire directement en second décroché (N2), soit en amont de l'intervention du médecin régulateur généraliste (N3).

La DGOS recommande de ne pas positionner des ARM sur des fonctions d'OSNP

La DGOS a enjoint les SAS à ne pas positionner d'ARM sur des fonctions d'OSNP, "compte tenu du contexte de pénurie d'ARM, en encourageant par ailleurs les SAS à organiser des rotations régulières entre les deux niveaux de décroché de la filière AMU".

Au côté de la médecine générale, la filière spécialisée la plus représentée parmi les pilotes est la filière psychiatrie avec huit SAS pilotes l'ayant mise en place (cf dépêche du 30/01/2024 à 17:35). "Souvent, ces organisations préexistaient au lancement du SAS et ont été renforcées, notamment au niveau de la régulation", note à ce propos la DGOS.

La plate-forme numérique nationale du SAS est toujours en train de prendre son essor (cf dépêche du 30/01/2024 à 18:44), tant du point de vue du nombre de solutions interfacées avec elle que du nombre de professionnels qui y participent. Fin février 2023, 3.622 médecins généralistes s'y étaient inscrits, soit près de 2.300 de plus qu'en août 2022.

Selon le dernier état des lieux communiqué lundi par la DGOS à APMnews, 80% de la population était couverte fin janvier par le maillage des 62 premiers SAS lancés dans une moyenne de 64,5 départements (cf dépêche du 30/01/2024 à 17:34).

Le retour d'expérience des 20 SAS pilotes (DGOS)

gl/nc/APMnews