Actualités de l'Urgence - APM

Dans le cadre d'une enquête menée conjointement par la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes ayant pour objet la qualité du service rendu par les services des urgences (cf dépêche du 19/11/2024 à 18:41), la CRC a procédé au contrôle des services d'urgence du CHU Grenoble Alpes, pour les exercices 2018 à 2022, en intégrant également des données de 2023.

Premier établissement de santé du département de l'Isère, le Chuga gère plusieurs services d'accueil des urgences: un SAU adultes (dit SAU Nord) et un SAU pédiatrique (dit SAU HCE pour hôpital couple-enfants) sur son site principal de la commune de La Tronche, un SAU spécialisé dans la traumatologie sur le site Sud à Echirolles, et deux SAU adultes et pédiatrique sur le site du centre hospitalier de Voiron.

"Plusieurs filières de soins spécialisés […] prennent également en charge des urgences souvent vitales", ajoute la CRC.

"Sur le bassin de vie grenoblois, le Chuga occupe une place singulière en matière d'urgences puisqu'il gère la plupart des services et qu'il est le seul établissement à avoir maintenu un accueil aussi large sur la période" avec une accessibilité des soins la nuit qui "repose en grande partie sur lui", constate-t-elle.

Si, en 2018, les situations de crise affectant les urgences étaient liées aux périodes d'épidémies saisonnières, "dès 2019, le phénomène de crise est devenu permanent, avec un engorgement massif du SAU Nord", explique-t-elle. "Malgré le nombre de passages en légère baisse", la durée de présence et le nombre de patients présents aux urgences ont "explos[é]" dans ce service (51.754 passages en 2023, soit -13% par rapport à 2019). Il "cristallise toutes les difficultés des SAU", alerte la CRC.

Plusieurs causes

"La part d'entrées réalisées entre 20h et minuit, et entre minuit et 8h augmente fortement, car le SAU Nord est seul pour gérer les urgences la nuit, du fait d'abord de la fermeture des autres SAU de l'agglomération, et aussi des limites de la PDSA [permanence des soins ambulatoires] pour proposer des soins la nuit au-delà de la régulation", justifie la juridiction.

Alors qu'en 2019, 69% des entrées ont eu lieu en journée, 17% en soirée, et 14% la nuit, ces proportions ont évolué en 2023 à 64%, 19% et 17%.

Autre facteur: l'augmentation du niveau de gravité des patients admis. Si le nombre de patients en CCMU 1 est stable et celui en CCMU 2 baisse de 67% entre 2019 et 2023, le nombre des personnes classées en CCMU 3 "fait plus que doubler". "La part de cas les plus critiques (CCMU 3 et 4), qui était de 22% en 2019, atteint 59% en 2023", pointe la chambre.

Elle explique cette évolution par l'amélioration du codage par les équipes ainsi que par la diminution des cas les moins graves résultant d'un recentrage du SAU sur sa vocation première de traitement des urgences et d'une plus grande efficacité des recommandations à la population pour éviter un mauvais usage des urgences.

Autre phénomène: la "nette augmentation" des patients enregistrés avec un CCMU psychiatrique, de 118 cas en 2020 à 869 en 2023, et plus globalement des patients présentant des troubles psychiatriques pour aboutir à 2.516 passages en 2023.

La part des personnes âgées est également plus élevée que dans la population (31% des entrées).

Parallèlement, le délai de prise en charge médicale aux urgences "se dégrade", déplore la chambre. Elle précise que le délai moyen pour bénéficier d'un premier examen médical a été multiplié par 2,5, passant de 42 minutes en 2019 à 112 minutes en 2023.

Alors qu'en 2019, la moitié des patients étaient vus par un médecin dans les 20 minutes suivant leur enregistrement, en 2023, 62% des patients ont été vus dans un délai dépassant une heure, dont 16% dans un délai de plus de trois heures, "délai à mettre en lien avec l'augmentation du nombre de patients présents et la baisse des effectifs médicaux".

Parallèlement, "la durée des passages évolue, avec une baisse de ceux de moins de 12 heures et une augmentation de ceux de plus de 12 heures". "Les passages de plus d'une journée, rares en 2019 (1%), augmentent progressivement pour atteindre 9% du nombre de passages en 2023, ce qui montre la difficulté à faire sortir les patients", relève la chambre, qui précise que 24% des passages de plus d'une journée concernent des patients psychiatriques.

Cette augmentation des durées, qui "impacte très fortement la charge totale de travail", fait aussi "mécaniquement augmenter le nombre de patients présents aux urgences au même moment". "Il a atteint des sommets en 2023 avec un maximum de 204 patients présents le 8 décembre dans l'après-midi, alors que le service ne comptait physiquement que 60 places", affirme-t-elle.

Ces conditions d'accueil "pèsent sur la pénibilité du travail des soignants", déplore-t-elle. "Si l'effectif de l'équipe paramédicale est maintenu, ce n'est pas le cas de l'effectif médical qui apparaît particulièrement bas en 2022, avec seulement 49% des postes pourvus."

De nombres actions engagées mais un manque de lits d'aval

La CRC observe que l'établissement a mis en place de "nombreuses actions" et a fait preuve "d'agilité pour adapter son fonctionnement".

Des actions concernant le flux en amont des urgences ont permis de faire baisser le nombre de passages, à l'image du service d'accès aux soins (SAS). "Si quelques freins sont encore à lever, le SAS permet d'offrir une réponse à des demandes de soins pouvant attendre l'ouverture des cabinets médicaux", reconnaît-elle.

Le CHU a ajusté aussi l'organisation interne "à de multiples reprises, avec un effort pour développer l'accueil et l'orientation des patients, des aménagements pour dégager du temps médical et du temps soignant, et pour mieux prendre en charge les patients psychiatriques".

Concernant l'accueil des patients en aval des urgences, elle constate que l'unité d'hospitalisation de courte durée est engorgée par des séjours qui dépassent les 24 heures d'observation normalement requises, ce qui ne lui permet plus de jouer son rôle de tampon entre les urgences et les services.

Une cellule de gestion des lits (bed management) a été créée et permet d'améliorer les hospitalisations des patients, mais "le manque de lits d'aval en interne est un problème majeur", estime-t-elle en appelant à "rendre opérationnel[le]" la totalité des 60 lits d'unité de post-urgence (UPU) prévus.

Des recrutements médicaux et une ouverture de nouveaux lits d'aval

Contactée jeudi par APMnews, la directrice générale du CHU, Monique Sorrentino, souligne que malgré les difficultés, les services d'urgence de l'établissement "ont toujours tenu la route".

"Aujourd'hui, nous avons 80% des postes médicaux qui sont pourvus et prévoyons d'autres recrutements médicaux en novembre", annonce-t-elle.

Elle précise également que l'ouverture de lits post-urgences constitue une priorité pour l'établissement.

"Sur 2018-2022, on avait 24 lits dédiés post-urgences au sein du service de médecine interne et fin 2022, on a commencé à ouvrir une deuxième unité avec 10 lits supplémentaires, ce qui a porté le nombre à 34", détaille Camille Page, directrice adjointe déléguée du pôle urgences. "Début 2023, on en a ouvert 10 autres et le projet d'ici fin 2025 est d'en ouvrir 10 supplémentaires, ce qui ferait au total 54 lits post-urgences sur le site Nord. A plus long terme, dans le cadre du projet immobilier du CHU, nous avons des projections pour deux unités de 30 à 32 lits, ce qui portera le nombre total de lits à 60-64", ajoute-t-elle.

Globalement, le CHU a aussi rouvert 109 lits entre 2023 et 2024, lui permettant de retrouver le capacitaire en lits de médecine et de chirurgie qu'il avait avant le Covid, en 2019, met-elle en avant.

Interrogées sur la prise en charge des patients psychiatriques, les deux responsables assurent qu'il n'y a pas de problème de coordination avec les autres établissements ayant des activités dans ce domaine, en particulier avec le CH Alpes Isère (Chai). "Depuis début 2023, nous faisons des cellules de régulation, à raison, actuellement, de deux réunions par semaine", assure Camille Page. Reconnaissant l'augmentation du nombre de patients concernés aux urgences et la persistance d'un problème d'aval pour eux, elle précise que "leur nombre se stabilise, même s'il reste très important".

"Avec un soutien important de l'agence régionale de santé [ARS], nous travaillons à fond sur les filières dans le cadre du projet territorial de santé mentale", ajoute la directrice générale du Chuga.

CRC Auvergne-Rhône-Alpes, rapport d'observations définitives sur les urgences du CHU de Grenoble

san/nc/APMnews