Actualités de l'Urgence - APM

LILLE, 2 décembre 2022 (APMnews) - La prise en charge des patients psychiatriques à l'hôpital général est très perfectible mais des améliorations sont possibles, ont expliqué le psychiatre belge Gérald Deschietere et l'addictologue Alain Dervaux, lors d'un symposium de l'Association pour la promotion de la défense de la psychiatrie à l'hôpital général (Psygé) organisé au Congrès français de psychiatrie, qui se tient de mercredi à samedi à Lille.

En préambule du symposium, le Dr Marc Grohens, psychiatre au centre hospitalier Sud francilien (Corbeil-Essonnes) et membre de l'association Psygé, a souligné "la situation très désastreuse dans laquelle la psychiatrie, en particulier à l'hôpital général, est, tant par la paupérisation de ses troupes que par le délaissement des institutions", faisant allusion à la récente mobilisation des psychiatres d'exercice public (cf dépêche du 29/11/2022 à 18:09).

Le Pr Gérald Deschietere, psychiatre à l'unité de crise et d'urgences psychiatriques des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles, a milité pour mieux intégrer la psychiatrie à l'hôpital général, décrivant des enjeux qui font largement écho à la situation en France.

"On a un problème", a-t-il lancé: "Le nombre d'urgences psychiatriques augmente sans cesse, quel que soit le pays, probablement parce que le délai pour obtenir un rendez-vous chez un psychiatre augmente aussi."

Et "si on a besoin de l'hôpital général, c'est parce que c'est là que se développent les urgences psychiatriques", a-t-il noté.

Mais les urgences étant "un lieu avec beaucoup d'agitation, où les gens sont parfois mis en difficulté, il faut développer des salles d'urgences dédiées à la psychiatre juxtaposés aux urgences générales", a-t-il encouragé, citant un éditorial du Lancet de septembre 2021 qui soulignait que les psychiatres aux urgences permettent d'éviter suicides et décompensations, dans un "rôle" finalement identique à celui de "la réanimation cardiovasculaire".

La responsabilité des médecins dans l'espérance de vie réduite des patients

"Le rôle du psychiatre c'est aussi à l'hôpital général" au vu de "l'espérance de vie réduite des patients psychiatriques", a-t-il poursuivi.

"Quel que soit le pays étudié, quand on souffre d'un trouble psychiatrique, on perd bon an mal an entre 15 et 20 ans de vie", a-t-il rappelé. De plus, "l'écart de vie perdue entre la population générale et la population psychiatrique est en train d'augmenter".

"On pourrait penser" que cette différence est due au fait "que les patients psychiatriques se suicident davantage". Mais "l'augmentation du nombre de suicides chez [ces] patients n'explique que 13,9% de l'augmentation de la mortalité", et "l'essentiel de la mortalité est expliquée par le fait qu'ils souffrent physiquement, somatiquement [notamment de maladies cardiovasculaires], et que ces problèmes ne sont pas bien pris en charge", a-t-il synthétisé.

Côté patient, la consommation supérieure d'alcool, de drogue, de tabac, une alimentation et une hygiène moins soignée, les effets secondaires des traitements, ou encore les inégalités socio-économiques participent à expliquer cette mortalité excessive.

Les médecins et le système de soins ont aussi leur part de responsabilité. Côté médecins, sont en cause "la réticence des non-psychiatres à traiter des patients psychiatriques pour des raisons somatiques", le manque de temps, "la tendance à considérer les symptômes comme étant psychosomatiques, "le peu d'attention pour les symptômes physiques" et le manque de formation pour prendre en charge un patient psychiatrique notamment chez les médecins traitants. Tout cela aboutit à "un sous-diagnostic et un sous-traitement des maladies somatiques", a-t-il égrené.

Côté système de santé, le manque de ressources et de temps, la "fragmentation des soins", "l'échec" de la prévention pour la population psychiatrique, et "le manque de clarté pour savoir qui prend la responsabilité de la santé physique des patients psychiatriques" aboutit à une "inégalité d'accès aux soins".

Des "soins partagés" entre médecine somatique et psychiatrie

Gérald Deschietere a préconisé d'intégrer la médecine somatique à la psychiatrie dans le cadre de "soins partagés", de lieux et d'équipes communs, et développer la formation des soignants et médecins non psychiatres.

L'accueil était primordial, a-t-il insisté. "Quand on vient à l'hôpital parce qu'on pense qu'on fait un infarctus, on s'en [fiche] si le médecin ou l'infirmier n'est pas accueillant." Mais pour les malades psychiques, qui en plus n'ont pas forcément "envie d'être là", "c'est tellement important d'être bien accueilli, car si vous ne l'êtes pas, vous aurez encore moins envie d'être aidé".

Par ailleurs, "les patients les plus nécessiteux ne demandent pas forcément de soins et donc, le système de santé oublie de traiter les maladies somatiques des patients psychiatriques, et le patient, lui, oublie de demander et d'adhérer aux soins".

Pour une meilleure alliance entre psychiatrie et hôpital général, il faut "renforcer les facteurs de liaison, avoir des psychologues, des psychiatres intégrés complètement dans les soins somatiques -et pas à côté- et aux urgences", a-t-il résumé.

Les travers de l'hôpital général face à des patients complexes

Le Pr Alain Dervaux, qui a présenté lors de cette session une étude menée de mars 2017 à décembre 2020 sur les caractéristiques cliniques de 650 patients adressés en addictologie de liaison aux urgences d'un CHU, a rapporté quelques travers de l'hôpital général face à des patients très complexes.

"Quand j'étais jeune praticien à l'hôpital général, il y a très longtemps, j'avais étudié [les] passages aux urgences pour un motif psychiatrique". Puis, "quelques dizaines d'années après, après avoir été nommé PU-PH [professeur des universités-praticien hospitalier], j'ai supervisé ce type d'études […] aux urgences d'un CHU", et, "ce qui m'a beaucoup surpris, c'est que, finalement, pas grand-chose n'avait changé".

Certes, "au début des années 2000, il y a eu des guidelines. Mais quand je posais la question aux urgentistes, ils disaient qu'ils ne les connaissaient pas. On en est toujours là, même si cela évolue un petit peu", a-t-il regretté, soulignant que la France n'était pas un cas isolé.

Il a aussi raconté que lorsqu'il travaillait aux urgences d'un CHU, une pair-aidante en addictologie "financée par l'ARS [agence régionale de santé]", avait proposé ses services pour épauler les équipes et discuter avec les patients, notamment "dans la salle d'attente où ils n'ont rien à faire".

Enthousiastes, "on fait tout le dossier. Et c'est arrivé jusqu'à la directrice générale du CHU, qui a dit que cela ne servait à rien…"

Le traitement des addictions aux urgences

A travers son étude sur les caractéristiques des patients adressés en addictologie de liaison aux urgences d'un CHU, il a avancé des améliorations possibles.

Les addictions sont une des premières causes d'hospitalisation et le passage aux urgences est souvent le seul contact avec le système de soins. Pourtant, il y a très peu d'études sur le sujet, a-t-il souligné. Les addictions sont par ailleurs très souvent associées à des troubles psychiatriques, ce qui complique la prise en charge et le parcours de soins.

Les patients étaient reçus aux urgences pour intoxication éthylique (46%) et/ou tentative de suicide (20%) ou idées suicidaires (13%), avec des consommations d'alcool, tabac et cannabis très au-dessus de la population générale, au moins un trouble psychiatrique associé (pour 58%), et des traitements médicamenteux (psychotropes 50%, benzodiazépines 42%, etc.) mais très peu liés à l'addiction (2% recevaient un substitut nicotinique et 6% un traitement d'aide à l'arrêt de l'alcool).

"Beaucoup de patients présentent des troubles de la personnalité, notamment dyssociale et borderline, et ces sujets ont des caractéristiques qui les amènent naturellement aux urgences, c'est-à-dire l'impulsivité et des conduites à risque", a-t-il expliqué. "Cela nécessiterait une surveillance et une approche thérapeutiques adaptées. Par exemple, ce serait [bien] de leur proposer systématiquement des patchs de nicotine. Parce que le grand classique, c'est le patient qui veut sortir fumer une cigarette, à qui on dit non, le ton monte et cela peut finir en bagarre…"

"La prévention systématique du sevrage chez les patients alcoolodépendants n'est pas toujours faite, et les urgences pourraient aussi être le lieu de les sensibiliser à d'autres traitements spécifiques addictologiques", a-t-il estimé.

Par ailleurs, ces patients ont des risques accrus de troubles cognitifs, car "près de la moitié prennent des benzodiazépines" et parce que "les addictions, en particulier l'alcool et le cannabis, induisent" ces troubles. Du coup, "le lendemain, ils ont oublié les premières interventions aux urgences. Cela peut être important de leur faire des messages écrits, ou de prévoir des rappels téléphoniques."

vl/nc/APMnews