Actualités de l'Urgence - APM

Ce rapport de la Cour des comptes est intitulé "Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité".

Le service public hospitalier "est assuré par les établissements publics de santé, les hôpitaux d'instruction des armées, les établissements de santé privés à but non lucratif et les établissements privés à but lucratif habilités en ce sens, à leur demande, par le directeur général de l'ARS [agence régionale de santé]", est-il rappelé.

Pour "redonner de la consistance" au service public hospitalier et "élargir le champ de sa mise en œuvre", la Cour prône dans un premier temps l'amélioration de l'accessibilité financière avec des filières de soins sans reste à charge.

Les projets régionaux de santé (PRS) pourraient mieux organiser "la participation de l'ensemble des établissements de santé publics et privés au service public hospitalier, afin de garantir l'accessibilité financière des soins, en structurant des filières de soins à tarif opposable", soit "un remboursement intégral par l'assurance maladie".

La Cour estime qu'il faudrait préciser ces filières en secteur 1 au sein des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

"Cette structuration pourrait de même engager plusieurs établissements situés en amont et en aval d'un même parcours de soins", avance la Cour.

Egalement, "des règles de modération concernant le secteur 2 pourraient […] faire l'objet d'un engagement d'un zéro reste à charge après intervention des assurances complémentaires de santé". La Cour souligne que la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) est en faveur d'une réflexion autour de cette "orientation".

"Ce cadre offrirait, par la même occasion, la possibilité de réguler les prestations annexes qui sont l'objet de nombreuses difficultés financières et administratives pour les patients", jugent les sages de la rue Cambon.

Ces derniers soulignent par exemple que les chambres particulières comptent pour "56,3% des réclamations relatives aux facturations des établissements de santé", en s'appuyant sur un rapport de 2020 de France Assos Santé.

"Une plus large place doit être réservée, dans le pilotage hospitalier, à la vérification de la pertinence des soins ainsi qu'à la mesure de la qualité et de la satisfaction des patients, tout en veillant à préserver la liberté de choix des patients", complète la Cour.

Cette dernière juge qu'il faut en outre "adapter la régulation aux contrastes territoriaux".

"L'offre hospitalière publique et privée a tendance, comme tous les secteurs d'activité, à se concentrer dans les métropoles et près des littoraux" et cela "se traduit par des difficultés d'accès aux services publics pour une partie importante de la population", est-il exposé dans le rapport.

Cette tendance entraîne "une concurrence intense dans les métropoles régionales" et "une offre affaiblie et appelant des complémentarités renforcées dans les territoires qui connaissent des taux de fuite élevés".

Les taux de fuites surviennent en raison de "l'absence d'offre de soins" ou d'"une qualité et une réputation insuffisantes des établissements ou des praticiens aux yeux des patients et des médecins de ville qui les orientent", est-il analysé.

Afin de lutter contre ce phénomène de fuite des patients, la Cour prône "le maintien d'un potentiel suffisant de praticiens, salariés, mais aussi libéraux, pour les soigner, dans des formes renouvelées de coopération avec les hôpitaux publics qui constituent l'armature".

"Ni les projets régionaux de santé établis pour la période 2018-2022, ni les CPOM des établissements de santé publics et privés contrôlés par les chambres régionales des comptes ne comportent d'élément méthodique ou d'objectif visant la maîtrise des taux de fuite", regrettent les sages de la rue Cambon.

Ces taux de fuite "doivent être repérés à l'échelle des départements, mais traités selon une approche territoriale plus fine".

Et de renchérir: "La réduction des taux de fuite devrait constituer l'un des objectifs de régulation de l'offre hospitalière publique et privée dans les prochains projets régionaux de santé 2023-2028."

Avec une telle orientation pour les PRS, la réduction des taux de fuite constituerait le "motif et la condition de délivrance des autorisations d'activité concernées, en limitant les concurrences inutiles […] et en affirmant les complémentarités nécessaires entre établissements de santé".

La Cour préconise dans le cadre des PRS et de la réforme des autorisations en cours de "soumettre au respect de ces indicateurs la délivrance et le renouvellement des autorisations relevant du service public hospitalier".

Elle recommande en outre d'"établir une grille d'indicateurs de mise en œuvre du service public hospitalier (accessibilité financière, géographique, temporelle) dont les valeurs cibles seront précisées par l'ARS au regard des besoins de chaque territoire".

Dix-huit départements situés dans sept régions ayant des taux de fuite de plus de 20% de la patientèle vers d'autres départements pour les séjours de médecine hors séances en 2019 sont recensés dans le rapport.

Soins non programmés: la Cour prône une "obligation partagée par l'ensemble des professionnels de santé"

Enfin, il est proposé par la Cour des comptes de "répartir les obligations des établissements et des professionnels de santé durant les périodes critiques".

Il est "nécessaire de comparer les sujétions assumées par le personnel des établissements de santé, publics d'un côté et privés de l'autre, tant au niveau national que sur chaque territoire, afin de pouvoir les harmoniser", est-il avancé.

La Cour constate que "l'activité de soins réalisée en fin de semaine repose majoritairement sur les hôpitaux publics", en s'appuyant sur les données PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information). Néanmoins, elle précise que les établissements privés autorisés à accueillir les urgences sont également "significativement sollicités".

Elle précise que "l'activité de soins assurée en fin de semaine pèse essentiellement sur les établissements publics" dans les villes de petite et moyenne tailles. "En revanche, dans des agglomérations comme Marseille, Lyon, Reims ou Strasbourg, des opérateurs privés contribuent significativement à l'activité les samedis et dimanches, subissant eux-mêmes des contraintes élevées pour réunir et stabiliser des équipes soignantes", nuancent les sages de la rue Cambon.

Ces derniers prônent ainsi "une obligation partagée par l'ensemble des professionnels de santé, publics et privés, de concourir, chacun pour sa part dans un territoire de proximité, à assumer les contraintes de service public d'accueil des besoins de soins non programmés des usagers".

Il est demandé aux régulateurs "d'organiser la coopération des opérateurs pendant ces périodes calendaires sensibles, mais aisément prévisibles".

La Cour préconise de "rendre obligatoire la participation à la permanence des soins […] des praticiens exerçant en établissement de santé privés […] et [d']organiser la mutualisation territoriale des ressources en personnel soignant pour la nuit, la fin de semaine, le mois d'août, les jours fériés et les fêtes de fin d'année".

Une concurrence "sur des segments d'activité limités" et uniquement "dans certains territoires"

Concernant la concurrence des hôpitaux avec les établissements privés, la Cour considère que celle-ci "ne s'exerce géographiquement que dans certains territoires, notamment les plus urbanisés, d'une part, et sur des segments d'activité limités, chirurgicaux et ambulatoires en particulier, d'autre part".

Cela est dû à "une stratégie de spécialisation des gestionnaires d'établissements privés" et à "des autorisations d'activités délivrées par les autorités publiques qui réservent très largement aux établissements publics la gestion des Samu, des Smur, des services d'urgence et de réanimation", analyse-t-elle.

La concurrence ne se retrouve "pratiquement qu'en chirurgie", insistent les sages de la rue Cambon.

La Cour appelle à "conforter l'élan des coopérations public-privé" survenu durant la crise Covid.

Elle estime, par exemple que "la délivrance de certaines autorisations d'activités de soins" pourrait "être conditionnée par des conventions entre établissements de santé".

"Dans certains territoires, une synthèse public-privé est indispensable au maintien d'une offre comportant de la chirurgie et de l'anesthésie, et donc au maintien de l'obstétrique", est-il avancé.

(Cour des comptes, "Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité", rapport et synthèse)

jyp/ab/APMnews