Actualités de l'Urgence - APM

Avec la publication du PRS, "tout commence", a souligné Amélie Verdier, selon qui ce PRS formalise "un guide pour l'action et la définition de priorités opérationnelles, concrètes, budgétaires", sur sa période de mise en œuvre.

Il a été adopté par un arrêté signé le 26 octobre par la directrice générale de l'ARS et publié mardi au recueil des actes administratifs. Les documents -le cadre d'orientation stratégique (actualisé après son adoption pour 10 ans en 2018), le schéma régional de santé et le programme relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (Praps)-, ont été soumis à consultation réglementaire le 10 juillet, pour trois mois, auprès notamment de la CRSA et des collectivités territoriales (cf dépêche du 12/05/2023 à 16:51).

Parmi ces dernières, "toutes n'ont pas encore formellement pris position", a précisé Amélie Verdier, interrogée vendredi dernier. En fonction des avis qui pourront encore être rendus, l'ARS pourra "apporter d'éventuels compléments d'ici la fin de l'année", a-t-elle expliqué, relevant que l'agence était tenue "par des délais réglementaires" pour la publication du PRS.

Elle note cependant au moins "une majorité d'avis favorables avec réserves" du côté des départements.

La CRSA a formulé un avis favorable à une large majorité de ses membres (49 votes pour, 9 absentions et 4 votes contre), assorti de demandes à l'agence.

L'instance de démocratie sanitaire "nous a suggéré d'être encore plus explicites sur la réaffirmation de nos valeurs et principes dans la stratégie d'action en santé", notamment pour systématiquement "partir des besoins des usagers", ce qui a été pris en compte dans l'axe 1 "Développer la prévention, la promotion de la santé et renforcer le pouvoir d'agir", ainsi que dans l'axe 3 "Construire des parcours de santé lisibles, fluides et qui répondent aux besoins des patients", a souligné Amélie Verdier.

La CRSA a également insisté sur les leviers à mobiliser pour faire face aux tensions sur les ressources humaines, sujet développé dans un axe à part entière du PRS.

Le "troisième élément fort que l'on a pris en compte dans l'avis de la CRSA" est la définition d'un "contrat de méthode" avec l'instance, a poursuivi Amélie Verdier. Celui-ci concrétise "une forme de garantie" de la poursuite du travail collectif et de concertation, la "co-construction" ayant présidé à l'élaboration du PRS.

"Dans le contrat de méthode que l'on est en train de corédiger, il y a trois blocs", a détaillé Julien Marchal, directeur de l'innovation, de la recherche et de la transformation numérique à l'ARS. "On a eu environ 70 groupes de travail pour rédiger les fiches-actions" du PRS. Il s'agit désormais de décider "quels groupes on maintient, sous quelle forme", afin de travailler sur certaines thématiques ainsi que sur les activités soumises à autorisation.

Une autre demande de la CRSA a été "d'être associée à la démarche d'évaluation externe du PRS 3", a ajouté Julien Marchal. "L'agence avait fait évaluer son PRS 2 par une entité externe, la chaire santé de Sciences Po. La démarche sera la même pour le PRS 3 et la demande de la CRSA est de travailler ensemble à un cahier des charges de cette évaluation".

Enfin, sur le rythme de l'évaluation, la CRSA a demandé que "l'on puisse collectivement apprécier à un rythme annuel l'état d'avancement" de la "trentaine d'indicateurs stratégiques dans le PRS qui pour la plupart sont déclinés à l'échelle départementale".

"Feuille de route partagée" avec la Région

Alors que plusieurs conseils départementaux ont insisté sur la question du handicap, depuis la version mise à consultation en juillet, "on est passé à une phase plus opérationnelle de notre plan de développement de solutions pour les personnes en situation de handicap en Ile-de-France, avec le plan Inclus'IF 2030", a fait observer Amélie Verdier.

Celui-ci est doté d'un budget de 310,9 millions d'euros attribué à l'agence dans les suites de la Conférence nationale du handicap (CNH), pour créer des solutions d'accompagnement, "appuyer l'école inclusive" par des dispositifs médico-sociaux et contribuer au repérage précoce. Un appel à manifestation d'intérêts lancé en novembre devrait permettre l'émergence de solutions dès 2024, en lien avec les départements.

Selon l'un des indicateurs chiffrés du PRS, à l'échéance 2028, 62.000 solutions devraient être installées pour les personnes handicapées dans les établissements et services médico-sociaux de la région, contre plus de 56.200 aujourd'hui.

Le conseil régional Ile-de-France a émis en septembre un avis défavorable sur le PRS, "tout en nous incitant à adopter une feuille de route commune", a rappelé Amélie Verdier. "On a eu plusieurs réunions de travail et j'écris aujourd'hui même [vendredi] à Valérie Pécresse [présidente de la Région] pour traduire comment, du point de vue de l'ARS, on pourrait avancer sur cette feuille de route partagée".

Parmi les éléments ressortant de l'évaluation du PRS 2, la directrice générale de l'agence a cité "le besoin de plus de lisibilité des différents dispositifs de coordination" (notamment par la mise à disposition d'une cartographie pour les professionnels, patients et aidants et des protocoles d'adressage mutuels) et d'une structuration renforcée de l'action des acteurs de ville.

"Les sujets de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et plus globalement de santé publique font partie des points qui ont été mis en exergue par l'évaluation", a complété Julien Marchal, soulignant qu'ils "font partie intégrante des politiques" de l'agence. "Ce sont des axes que l'on a reconduits dans le PRS 3, parce qu'il y a encore du chemin à faire."

Consolidation et rééquilibrage de l'offre de soins

En matière d'offre de soins, les enjeux se concentrent sur les rééquilibrages territoriaux et la consolidation de l'existant. "La thrombectomie est aujourd'hui une activité qui est très concentrée en CHU et certains Espic [établissements de santé privés d'intérêt collectif] parisiens et de petite couronne", a illustré Amélie Verdier. Pour cette activité, le PRS vise des autorisations supplémentaires "ciblées sur des territoires où il n'y a pas d'offre" (quatre en grande couronne, une en Seine-Saint-Denis).

La périnatalité et la santé mentale sont les deux priorités de santé régionales identifiées dans le PRS 3. Outre l'accompagnement des parcours et la prévention, l'enjeu est d'abord de consolider l'offre. La directrice générale de l'ARS a notamment cité un objectif de "soutien à l'exercice des sages-femmes à l'hôpital" et un appel à candidatures lancé en octobre pour "inciter les sages-femmes à faire de l'exercice partagé ville-hôpital".

S'agissant des mesures d'attractivité, elle a rappelé les dispositifs de soutien au logement des soignants et d'accompagnement des étudiants (cf dépêche du 30/10/2023 à 17:27) ainsi que l'expérimentation d'une prime territoriale pour les internes (cf dépêche du 02/10/2023 à 16:52). Le PRS prévoit l'augmentation du nombre de contrats d'allocations d'études (CAE) à 900 en 2028, contre 538 en 2022.

Il s'agit plus globalement pour les structures hospitalières de "conforter l'offre de soins existante et d'avoir une vraie stratégie de soutien des ressources humaines en santé", en lien avec "nos partenaires", a insisté Amélie Verdier.

C'est le cas pour les services d'urgences où, en Ile-de-France, l'orientation "n'est ni au développement, ni aux fermetures", a-t-elle précisé. Le PRS évoque le développement des postes à temps partagé et des mutualisations, ainsi que le recours aux infirmiers de pratique avancée.

S'agissant de la permanence des soins en établissement de santé, l'agence compte sur la réforme prévue par la "proposition de loi Valletoux" (cf dépêche du 30/10/2023 à 09:46). Pour certaines spécialités, l'idée est d'instaurer "une incitation très vive à ce que les établissements nous répondent collectivement sous une forme de responsabilité territoriale assumée", avec, "in fine", la possibilité pour l'ARS "de décider si besoin".

La réponse réside aussi en "tout ce que l'on fait pour éviter que les personnes se retrouvent à aller aux urgences parce qu'elles n'ont pas d'autre choix", a ajouté Amélie Verdier, mentionnant "le développement du soutien aux structures de soins primaires, la meilleure collaboration ville-hôpital et le financement de structures de permanences de soins ambulatoires".

Dans le cadre de la stratégie régionale des investissements, "il y a de gros projets qui avancent. pour lesquels il y a des poses de premières pierres, mais aussi de plus petits projets que l'on suit dans la durée", a fait valoir Amélie Verdier, citant notamment le champ de la santé mentale. Un prochain comité régional pour l'investissement en santé devrait avoir lieu en fin d'année ou début 2024.

Concernant les personnes âgées, l'ARS compte développer les parcours d'admission directe à l'hôpital, renforcer le rôle des filières de soins gériatriques et la prise en charge médicale et soignante des établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Parmi les indicateurs du PRS, l'un prévoit de faire passer le taux d'hospitalisation directe des patients de plus 75 ans (hors passage par un service d'urgence) à 10% d'ici 2028, contre entre 3% et 5% aujourd'hui selon les départements.

Pour les unités de soins de longue durée (USLD), "il est préconisé de maintenir pour certains [départements] des possibilités de nouvelles implantations", est-il précisé dans le PRS. Ainsi, "la borne haute des implantations est fixée à 58", pour 52 implantations actuellement autorisées (il est prévu une stabilité en borne basse).

Interrogée sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui deviennent établissement unique, la directrice générale de l'ARS a précisé que ces décisions étaient prises en fonction des "réflexions menées sur les territoires", "à l'initiative des acteurs locaux". Le cadre d'orientation stratégique du PRS fait état de fusions "en cours pour structurer [l'] offre de soins de façon intégrée en petite et en grande couronne", citant les GHT "Paris Est Val-de-Marne [Hôpitaux de Saint-Maurice et CH Les Muret] en 2024 et le [GHT] Grand Paris Nord-Est [Montfermeil, Aulnay, Montreuil, en Seine-Saint-Denis] en 2026".

Entre autres spécificités, le PRS, qui comporte plus de 60 fiches-actions, structurées en six axes de "transformation", met notamment l'accent sur la santé environnementale et le sport santé, sous l'angle de l'"héritage" des Jeux olympiques et paralympiques.

Quant à la délibération de la Région Ile-de-France visant une saisine de l'Etat pour demander la présidence de l'ARS et de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP, cf dépêche du 20/09/2023 à 14:54), Amélie Verdier ne l'a pas commentée, précisant ne pas avoir été saisie de ce souhait, "ni avant, ni après".

Projet régional de santé Ile-de-France

mlb/cb/san/APMnews