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LEVALLOIS (Hauts-de-Seine), 23 juin 2017 (APMnews) - L'ancien directeur adjoint du centre hospitalier de Saint-Denis (CHSD, Seine-Saint-Denis), Guillaume Chesnel, a présenté mardi au congrès de la Fédération hospitalière de France (FHF) d'Ile-de-France les principaux résultats d'un projet sur le lien entre précarité et facturation-recouvrement, piloté par l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, et né d'un projet-pilote préalablement mené au CHSD.

Revenant sur la genèse du projet, au CHSD, Guillaume Chesnel [détaché depuis le 12 juin sur Gustave-Roussy] a indiqué que la réflexion sur le sujet avait début en février 2014, au vu de "l'ultra-précarité de la patientèle" de l'hôpital, deux fois plus précaire qu'en Seine-Saint-Denis et cinq fois plus précaire qu'en Ile-de-France. Le CHSD accueille ainsi "20 fois plus de patients bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat [AME] et deux fois plus de patients avec couverture maladie universelle complémentaire [CMU-C] que la moyenne nationale", a-t-il insisté.

"Nous avons creusé cette idée pendant une courte année, avant de lancer, en 2015, un projet test innovant sur l'établissement, fondé sur l'exploitation de la data, avec l'aide d'un cabinet d'expertise, Veltys", a-t-il précisé jeudi à APMnews. "Tout l'enjeu du projet consistait à distinguer ce qui a trait à la précarité en tant que telle de ce qui a trait, en creux, au défaut d'organisation au sein de l'établissement", a-t-il souligné.

Pour ce faire, le CHSD a décidé d'exploiter ses données patients - de façon anonyme - et de les croiser avec les données socio-économiques de l'Insee. "Au total, nous avons ainsi géocodé 1,4 million de venues au CHSD entre 2011 et 2015, puis croisé ces données avec nos organisations et connaissances métiers. Et les résultats obtenus ont été saisissants, notamment concernant les durées moyennes de séjour (DMS), la vitesse de recouvrement, et les recettes manquées - les restes à recouvrer (RAR)", a-t-il pointé.

Sans chiffrer plus avant ces résultats, l'ancien directeur adjoint du CHSD a indiqué que les études menées avaient permis "d'objectiver" l'effet pur, et marqué, de la précarité, mais avaient aussi révélé que "les difficultés relevaient aussi largement de questions organisationnelles, notamment au sein du service des urgences".

Afin de limiter le nombre de dossiers non facturables, le CHSD a donc mis en place un renforcement de l'accompagnement administratif en matière d'ouverture de droits, "sur l'ensemble des urgences notamment, et la nuit", et "une astreinte sociale le week-end". "Nous avions en effet calculé qu'entre les coûts ainsi induits et ce qu'on pouvait en attendre en termes de redressement, nous disposions d'un levier [comptable] proche de six", a-t-il précisé à APMnews.

=3 Un projet régional centré sur 10 hôpitaux

Désireuse de généraliser l'approche data locale mise en place au CHSD, l'ARS Ile-de-France a lancé, en 2016, un projet baptisé Orfeh (optimisation du recouvrement de la chaîne de facturation), incluant 10 hôpitaux publics. Après rédaction d'un cahier des charges à partir de mars-avril, "le lancement opérationnel s'est fait en septembre, le cabinet Veltys ayant été retenu comme prestataire dans le cadre d'une procédure de marché public", a précisé jeudi à APMnews Matthieu Leclercq, responsable du projet Orfeh à l'ARS, au sein du département pilotage financier des établissements de santé de la direction de l'offre de soins de l'agence.

"Piloté par l'ARS, avec l'appui du CHSD, ce projet inclut le centre hospitalier intercommunal (CHI) André-Grégoire (Montreuil, Seine-Saint-Denis), le CHI Robert-Ballanger (Aulnay-sous-Bois, Seine-Saint-Denis), le CHI de Villeneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne), le CH de Mantes-la-Jolie (Yvelines), le CH de Pontoise (Val-d'Oise), le CH Sud-Francilien (Corbeil-Essonnes, Essonne), le CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye (Yvelines), le CHI de Melan/Les Mureaux (Yvelines) le CH d'Argenteuil (Val-d'Oise) et le CH de Gonesse (Val-d'Oise)", a-t-il indiqué, ajoutant que les hôpitaux s'y étaient "engagés sur la base du volontariat, après repérage par l'ARS sur différents critères - précarité des patients accueillis et difficultés de recouvrement des créances notamment".

"Diagnostics et plans d'amélioration (2017-19) propres à chaque établissement ont d'ores et déjà été réalisés", a indiqué Matthieu Leclercq, avant d'insister sur "deux éléments saillants révélés par la phase 'diagnostic': le fait que la mauvaise ouverture des droits des plus précaires augmentait le nombre de faux 100% payants. Et la nécessité d'améliorer les circuits administratifs concernant l'accueil des soins non programmés, afin d'accroître les possibilités de recouvrement de créances" des établissements.

"Hors ces constats généraux, le projet a permis de mettre en évidence des différences de performance entre établissements, certains étant, à patientèle équivalente, sur-performants, et d'autres sous-performants". "L'analyse en la matière ayant révélé que ces différences étaient en grande partie dues à des questions organisationnelles, notamment dans les services d'urgences, les principaux leviers d'action des plans d'amélioration mis en oeuvre se concentrent donc sur l'amélioration des pratiques en la matière", a-t-il indiqué.

Interrogé par APMnews sur le fait de savoir si les plans d'amélioration contenaient des préconisations en termes d'augmentation des ressources humaines, Matthieu Leclercq a reconnu que "pour le moment ce n'était pas prévu", tout en admettant "qu'à moyen et long termes, la question du renforcement des équipes pourrait, potentiellement, se poser. Ainsi que celle concernant l'amélioration des systèmes d'information des établissements".

Questionné sur les résultats du projet en termes de strict impact de la précarité sur les DMS, il a estimé que, "toutes charges égales par ailleurs", la précarité pouvait "jouer à hauteur de 0,2 à 0,5 journée de séjour, selon les types de patients accueillis". "Quand des difficultés de logement ont pu être codées, l'allongement des DMS est encore plus marqué", a-t-il ajouté.

Au total, dans le cadre de ce projet régional, "14 millions de données ont été analysées sur 10 établissements, permettant d'objectiver un montant global de près de 18 millions € de RAR", a pointé Guillaume Chesnel. Au vu de ces résultats, un objectif cible de performance "de l'ordre de 500 à 600.000 € par établissement et par an, a été établi", dans le cadre des plans d'amélioration, "soit au total environ 4 à 5 millions € par an sur le périmètre d'Orfeh", a indiqué Matthieu Leclercq. "Soit un objectif de taux de recouvrement raisonnable de l'ordre de 25 à 40% par établissement d'ici à 2020".

=3 Recouvrement des créances: l'impact de la précarité estimé à 17%

Les 10 établissements inclus dans le projet Orfeh étant situés sur des territoires plus ou moins marqués par la précarité, les comparaisons établies ont permis d'affiner les résultats obtenus par le CHSD concernant le lien entre précarité et difficultés de recouvrement des créances. "Sur ce plan, l'effet résiduel de la précarité a en effet été évalué à hauteur de 17 points [sur 100]. Ce qui veut dire que quel que soit le montant du reste à recouvrer, la couverture sociale des patients ou l'organisation de l'établissement, 17% de la performance [d'un hôpital] en matière de recouvrement est lésée, a priori, par la précarité", a souligné Guillaume Chesnel en congrès.

Interpelé par le président de la commission médicale d'établissement (CME) du Cash de Nanterre, Luc Rosenbaum, sur "l'absence de prise en compte, dans ce projet, de la précarité rurale et de l'accueil des SDF et des migrants", il a reconnu que c'était là "une vraie limite", mais fait valoir le fait que cette lacune "ne remettait pas pour autant en cause la pertinence du projet".

Face à ses collègues de la FHF Ile-de-France, Guillaume Chesnel a estimé que les résultats du projet Orfeh "ouvraient de nouvelles perspectives", insistant notamment sur la possibilité de "renouvellement des approches managériales au sein des établissements", axées sur "la fluidification de la gestion des parcours patient, l'aide à l'arbitrage en période de masse salariale contrainte via l'optimisation des plannings et du dimensionnement des équipes administratives et médicales, et l'optimisation des IpDMS [indice de performance des DMS]".

Au niveau de l'offre de soins régionale, les nouveaux outils à disposition de l'ARS peuvent permettre de re-réfléchir tout ce qui concerne "l'allocation de ressources médicales, à travers la construction des projets médicaux partagés dans les GHT [groupements hospitaliers de territoire], et la potentielle contractualisation sur les déserts médicaux", a-t-il estimé.

Au plan national, le projet Orfeh pourrait ouvrir la voie à "un réajustement des politiques publiques", notamment "via la proposition d'une MIG [mission d'intérêt général] précarité prenant en compte les impacts réels de la précarité sur les établissements", et, en matière de réforme de la tarification, "via la réflexion sur la possibilité de mise en place d'un indice de sévérité complémentaire", a-t-il ajouté.

Matthieu Leclercq a par ailleurs indiqué à APMnews que l'ARS Ile-de-France souhaitait lancer "une deuxième phase du projet Orfeh, sans pré-ciblage cette fois, et donc ouverte à tous les établissements". "Pour le moment, l'inclusion de nouveaux hôpitaux dans le projet passe plutôt par le dialogue et le bouche-à-oreille. Deux structures sont pour le moment intéressées", a-t-il précisé.

Interrogé sur le coût du projet pour les établissements, il n'a pas souhaité le chiffrer, précisant cependant que l'ARS avait, dans la première phase du projet, "financé 50% de son coût (la phase diagnostic), à charge pour les établissements de rémunérer Veltys pour la réalisation d'un plan d'amélioration". Dans sa seconde phase, "le projet aura un coût plus marqué, car les hôpitaux devront financer seuls les prestations", a ajouté son adjointe, Pauline Dejouany, faisant valoir que "le retour sur investissement [était], ceci étant, a priori positif".

ed/ab/APMnews