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A l'occasion des Journées francophones de radiologie (JFR) qui se tiennent à Paris de jeudi à lundi, le Pr Jean-Pierre Pruvo du CHU de Lille s'est exprimé sur cette problématique qui fait l'objet d'une session, lors d'une conférence de presse de présentation des JFR ainsi que dans un entretien avec APMnews.

Les troubles psychiatriques concernent "une personne sur huit" et sont générateurs de handicaps et de coûts élevés, a-t-il rappelé. Il y a une "grande difficulté diagnostique" en raison d'une "porosité entre différents diagnostics, d'une absence de biomarqueur objectif et d'un manque de base physiopathologique", a rappelé le radiologue. Mais les progrès des recherches dans l'utilisation de l'IRM font que selon lui, désormais, cette technique "se positionne en première ligne pour répondre aux besoins des pratiques actuelles en psychiatrie".

Ecarter une maladie neurologique

En particulier, l'IRM apparaît indispensable pour écarter tout diagnostic différentiel. En effet, jusqu'à 10% des patients présentant un premier épisode psychiatrique ont en réalité une maladie neurologique, en premier lieu une encéphalite ou une sclérose en plaques, mais parfois aussi une cause tumorale ou un infarctus ou une lésion touchant les noyaux gris.

"Souvent, on n'a pas le réflexe de demander une IRM, alors que c'est capital" pour identifier ces pathologies, qui nécessitent un traitement urgent. Il faut "faire passer le message", particulièrement pour les patients adultes jeunes n'ayant pas fait d'épisode psychiatrique à l'adolescence. Il s'agit d'une "IRM classique, de débrouillage".

IRM fonctionnelle

A un autre niveau, c'est l'IRM fonctionnelle qui doit désormais trouver sa place dans le diagnostic et le suivi de maladies psychiatriques, estime Jean-Pierre Pruvo.

Dans la schizophrénie, l'IRM fonctionnelle d'activation est utile pour identifier, après une hallucination, la zone qui s'active. C'est basé sur la visualisation de la désoxyhémoglobine, marqueur de l'utilisation de l'oxygène par une zone cérébrale. Cela a un intérêt d'une part pour la "psycho-éducation": "faire comprendre au jeune patient ce qu'il a, c'est un début", cela permet de diminuer l'anxiété générée par les hallucinations.

D'autre part, cela peut permettre de mettre en oeuvre une thérapeutique, par exemple une stimulation magnétique externe, où là aussi l'imagerie a son importance, en permettant de concentrer la stimulation sur la zone concernée.

Cet examen d'IRM fonctionnelle peut être réalisé dans les heures qui suivent un épisode.

L'IRM cérébrale fonctionnelle peut également avoir un intérêt prédictif, lorsqu'elle est utilisée chez des membres de la fratrie d'une personne schizophrène. "On peut voir des signes évocateurs" qui apportent un élément supplémentaire, associé à la génétique, l'interrogatoire, des biomarqueurs.

Le Pr Pruvo souligne également l'intérêt de l'IRM fonctionnelle dans les troubles bipolaires. Il s'agit dans ce cas d'une IRM fonctionnelle de repos (IRMfr), qui permet d'analyser les modifications de connectivité fonctionnelle cérébrale.

On va pouvoir visualiser les zones amygdaliennes activées, ce qui permet d'une part de de travailler en psycho-éducation pour voir l'évolution du contrôle des émotions par les patients, d'autre part en cas de traitement par le lithium, déterminer très précocement s'il sera efficace, en mesurant sa fixation.

Le spécialiste cite également l'intérêt de la spectroscopie par IRM, qui permet d'étudier notamment le glutamate, pour l'étude des troubles du spectre autistique.

Il faut une valorisation spécifique

Interrogé par APMnews sur la capacité à réaliser tous ces examens d'imagerie en psychiatrie, Jean-Pierre Pruvo a rappelé que le parc d'IRM en France était insuffisant et largement inférieur aux pays voisins comme l'Allemagne par exemple. "Il faut un plan spécifique pour la psychiatrie" d'augmentation du nombre d'appareils d'IRM.

A la question de dédier des appareils d'IRM entièrement à la psychiatrie ou de faire des services spécialisés, il a estimé préférable de "garder" cette activité "au sein du plateau technique d'imagerie", mais "avec des vacations dédiées". "A Lille, nous avons trois vacations d'IRM psychiatrique par semaine, avec un personnel bien formé" à l'accueil des patients psychiatriques.

Une autre question qui se pose est celle de la valorisation de cette activité. Les examens d'IRM pour les patients psychiatriques sont particulièrement longs, durant 45 minutes à une heure; il faut donc nécessairement les valoriser différemment d'autres examens pour lesquels on peut en faire trois en une heure.

"Il existe des solutions", a-t-il indiqué, citant les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (Praps), qui permettent de valoriser des examens plus longs que la moyenne.

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