Actualités de l'Urgence - APM

Inspirée du modèle des "stroke centers" pour l'accident vasculaire cérébral (AVC), cette unité de huit lits dévolue à la prise en charge multidisciplinaire de l'ischémie mésentérique aiguë (IMA) a été créée en 2016 au sein d'un centre expert en insuffisance intestinale à l'hôpital Beaujon (cf dépêche du 29/01/2016 à 18:10). Elle dispose d'un gastro-entérologue 24 heures sur 24 qui reçoit les appels, revoit les scanners, confirme le diagnostic et coordonne toute la prise en charge de revascularisation, de chirurgie digestive et le traitement médical.

"L'infarctus mésentérique de l'intestin, c'est aujourd'hui encore l'une des maladies les plus graves", avec 60% de mortalité, voire 100% sans traitement, et "c'est la première cause de syndrome de grêle court en France et en Europe" et donc une cause de nutrition parentérale importante, a souligné le Pr Alexandre Nuzzo de l'hôpital Beaujon.

Malgré une mortalité six fois supérieure à celle de l'infarctus du myocarde, il n'existait jusqu'en 2016 aucune unité de soins intensifs spécifiques pour l'IMA, à l'image des unités de soins intensifs cardiologiques (Usic) et neurovasculaires (USINV), qui ont montré leurs bénéfices cliniques dans les urgences vasculaires, a-t-il ajouté.

Un premier bilan positif avait été présenté en 2023 dans des posters lors de la Digestive Disease Week (DDW) (cf dépêche du 09/05/2023 à 19:30).

Dans le travail présenté vendredi aux JFN, financé dans le cadre du programme de recherche sur la performance du système des soins (Preps), l'équipe a évalué l'impact sur le pronostic des patients et le caractère coût-efficace d'une prise en charge dans cette structure.

Avec l'aide de l'unité de recherche clinique en économie de la santé d'Ile-de-France (URC ECO), les chercheurs ont analysé les données du système national des données de santé (SNDS) entre 2016 et 2022, année où Survi était encore la seule unité spécialisée en France. Depuis, quelques autres unités ont été mises en place, notamment à Marseille et à Nice, sous l'appellation "SOS ischémie".

L'étude a inclus 9.852 patients avec IMA, dont 1.076 pris en charge dans l'unité Survi (âge moyen de 64 ans et légèrement moins de comorbidités) et 8.776 dans des centres disposant d'un plateau technique vasculaire et digestif complet de 13 CHU (âge moyen de 68 ans).

La prise en charge dans l'unité Survi était associée à une probabilité de survie à 12 mois significativement plus élevée, à 62% contre 50%, avec un risque de décès (hazard ratio ajusté, HRa) réduit à 0,69. Le Pr Nuzzo a souligné un bénéfice sur la survie très précoce et "qui se prolonge dans le temps".

Le risque de résection intestinale était également significativement réduit à 31% contre 39% dans les autres CHU (HRa à 0,75). Une revascularisation a été réalisée deux fois plus fréquemment chez les patients dans l'unité Survi par rapport aux CHU (23% par rapport à 12%), avec un délai médian de revascularisation plus court (cinq jours contre 6,2 jours).

Vers de nouvelles structures d'urgences vasculaires intestinales en France?

Ces résultats montrent qu'en centre non spécialisé par rapport à l'unité Survi, il y avait un risque de mortalité 1,45 fois supérieur et un risque de résection 1,34 fois supérieur, a souligné le Pr Nuzzo.

L'admission en réanimation était significativement moins fréquente (42% vs 53%), avec une durée médiane de séjour plus courte (5,9 jours vs 7,2 jours) pour les patients pris en charge dans l'unité Survi.

Enfin, ces patients étaient moins opérés de l'intestin grêle et nécessitaient plus de chirurgie de réhabilitation (13% vs 7%).

Sur le plan médico-économique, le rapport coût-efficacité différentiel (ICER) a été estimé à 33.894 euros par année de vie gagnée, ce qui situe cette stratégie dans la fourchette des interventions considérées comme très coût-efficaces, a insisté le Pr Nuzzo.

"C'est la première et la plus large étude comparative qui démontre l'impact pronostique d'une structure spécialisée pour améliorer la survie, la résection et finalement tous les critères secondaires, dans l'ischémie mésentérique aiguë, avec un très bon rapport coût-efficacité", a-t-il conclu.

De plus, en diminuant le recours aux résections intestinales, ce modèle pourrait prévenir le syndrome du grêle court, l'insuffisance intestinale et la dépendance à la nutrition parentérale. Pour autant, l'activité de l'unité prenant en charge le grêle court ne diminue pas, au contraire, car des patients qui auparavant décédaient peuvent désormais présenter ce syndrome, a noté le chercheur. Il s'agit toutefois souvent d'un syndrome transitoire.

Le Pr Nuzzo espère que ces résultats seront utilisés comme arguments pour développer de nouvelles structures en France et dans d'autres pays. Il apparaît nécessaire de disposer d'une unité d'insuffisance intestinale à côté d'une unité de type Survi.

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