Actualités de l'Urgence - APM

Afin d'assurer la permanence des soins, les professionnels de santé se relaient par équipes dans les services d'accueil des urgences (SAU) et ce travail posté, en dehors des horaires "classiques" en journée, crée des déséquilibres, a rappelé la Pr Stéphanie Mazza du Centre de recherche en neurosciences de Lyon (Inserm, CNRS, université Lyon-1) au centre hospitalier Le Vinatier à Bron, lors d'une session consacrée au sommeil des soignants.

Le premier déséquilibre est une privation aiguë et chronique de sommeil, avec une prévalence de 32% d'insomnie parmi les travailleurs en horaires postés et de 26% pour la somnolence diurne excessive. S'ajoute une désynchronisation des rythmes biologiques, qui va entraîner maladies chroniques, obésité, altération du système immunitaire et difficultés d'ordre psychique, avec prise accrue de substances -et notamment d'alcool- puis anxiété, burn-out…

Toutes les professions qui nécessitent un engagement sur 24 heures sont amenées à faire face à ces horaires postés et mettent en place des techniques pour essayer de limiter l'impact de ce manque de sommeil sur les performances. "Mais dans le domaine médical, on est vraiment en retard et encore plus en France, puisqu'aucune formation n'est proposée à nos étudiants qui vont commencer à avoir des horaires postés", a souligné la chercheuse.

Les données de la littérature suggèrent que le travail posté entraîne quasi systématiquement une altération cognitive, avec des répercussions sur les patients, en augmentant notamment le nombre d'erreurs médicales ou en altérant la prise en charge de la douleur, avec "une certaine hétérogénéité selon le type de professionnel de santé, selon que l'exploration est réalisée en laboratoire ou que les actes professionnels sont examinés en pratique".

Quelques études ont été menées spécifiquement sur les horaires postés dans le domaine de la santé. L'équipe du Harvard Work Hours a notamment montré, dans le New England Journal of Medicine (NEJM) en 2004, qu'une durée des gardes limitée à 16 heures en soins intensifs permettait de réduire le risque d'erreurs (cf dépêche du 28/10/2004 à 15:45). Cependant, la mise en œuvre de stratégies ou d'éducation à la gestion de la fatigue et du sommeil reste compliquée, à cause en particulier du paradoxe de la fatigue chez les soignants.

Les professionnels sont assez réticents aux formations sur la gestion de la fatigue. S'ils sont tous quasi conscients d'une altération de leurs performances cognitives due au manque de sommeil, ils ont tendance à minimiser l'impact possible sur leurs patients. Ce paradoxe semble lié à "l'idée reçue du médecin infatigable, qui a plus de facilité à endurer les heures de travail et le manque de sommeil". Il existe en outre "une confiance dans tous les filets de sécurité", c'est-à-dire la pensée qu'une erreur induite par la fatigue pourrait être récupérée par le système ou par d'autres collègues. Globalement, il existe "une tendance générale à minimiser les événements liés à la fatigue".

Un sommeil très réduit entre deux périodes de travail de nuit

La Pr Mazza a rapporté un travail mené par Laura Schmidt dans le cadre de sa thèse en santé publique, soutenue en décembre 2024. Il s'agissait d'évaluer le sommeil et les effets du travail posté sur 50 soignants de deux SAU des Hospices civils de Lyon (HCL), puis un programme personnalisé de gestion du stress et du sommeil.

Dans ces services, les équipes tournent toutes les 12 heures, avec des horaires de travail de 7 heures à 19 heures, puis de 19 heures à 7 heures. Tout d'abord, les professionnels ont été équipés d'un actimètre pendant trois semaines lorsqu'ils étaient en poste et d'un gilet connecté en plus sur l'une de ces semaines pour mesurer le rythme cardiaque et la fréquence respiratoire, puis ils ont été randomisés en ouvert entre deux groupes, l'un avec la formation à la gestion du stress et du sommeil et un groupe contrôle, sans intervention.

Les professionnels inclus avaient 35 ans environ et près de sept années d'expérience dans le domaine des urgences, et 70% estimaient avoir des troubles du sommeil en lien avec leur organisation professionnelle. Le score de somnolence diurne d'Epworth était de 10 points en moyenne (signe de déficit de sommeil pathologique) et 47% avaient un score supérieur à 10 points. Le score ISI de sévérité de l'insomnie était en moyenne à 10 points également, avec 22% des soignants à plus de 15 points. Sur le score MSI, les deux tiers avaient des symptômes modérés de burn-out et 14% présentaient un niveau élevé, a rapporté la chercheuse.

Les données actimétriques sur trois semaines ont été croisées avec les plannings et les rotations des soignants inclus pour voir s'il était possible de quantifier ainsi simplement l'impact des horaires sur le sommeil et la récupération. Il existe des logiciels qui permettent d'estimer la fatigue en utilisant des modèles mathématiques, mais ils coûtent très cher, a fait observer la Pr Mazza.

Les chercheurs ont adapté aux pratiques françaises un index de risque de fatigue lié au travail posté (SLI, shift load index) élaboré par une équipe néo-zélandaise, en y ajoutant l'impact sur la vie sociale, "c'est-à-dire le temps grignoté sur la vie familiale et/ou la vie la vie affective de ces horaires postés". Il s'agit initialement d'un score journalier qui dépend du nombre d'heures de travail accumulées au cours des sept jours précédents, du nombre de périodes de travail de nuit, de la longueur de ces périodes, etc.

Grâce à ce score, "on voit ainsi que certains médecins accumulent de la fatigue plusieurs jours de suite, avec des performances qui pourraient être amoindries en raison des horaires". L'analyse montre que chaque point supplémentaire sur le SLI correspond à une diminution de 32 minutes du temps passé au lit et de 107 minutes du temps de sommeil, ainsi qu'à une baisse de 1% de l'index de régularité de sommeil.

Les chercheurs ont examiné les données actimétriques de chaque soignant et caractérisé manuellement toutes les périodes de sommeil en fonction des plannings individuels, et regardé si c'était du sommeil de nuit, de jour ou de sieste et du sommeil sans contraintes professionnelles -c'est-à-dire une nuit sans travail en amont ni travail en aval-, considéré comme le sommeil de référence, a expliqué la Pr Mazza.

L'analyse détaillée du sommeil en fonction des périodes de travail montre que des soignants sont en dette de sommeil: leur nuit de référence est de 6h21 en moyenne et la durée du sommeil de nuit diminue, soit avant une journée de travail débutant à 7 heures, soit entre des journées de travail de 7h-19h, nécessitant un lever précoce, avec la durée du sommeil passant à 5h10 et 5h31 en moyenne respectivement. La durée du sommeil de nuit après une journée de travail, avec une période de travail de nuit ensuite ou une journée de repos le lendemain, est un peu plus longue que le sommeil de référence, de respectivement 7h03 et 6h47.

La pire configuration correspond au sommeil de jour entre deux périodes de travail de nuit, de 4h49 en moyenne vs un sommeil de référence de 6h43. Après un travail de nuit suivi d'un jour de repos, il y a d'abord un sommeil de jour de seulement 3h36, mais il est suivi d'un sommeil de nuit si on considère la récupération sur 24 heures.

Le travail de nuit est associé à une hausse des accidents de la circulation. En outre, les données montrent que plus le soignant va tarder à se coucher le matin d'un retour de travail de nuit -soit parce qu'il reste dans le service, soit parce qu'il rentre mais passe du temps en famille-, plus son temps de sommeil va être écourté.

Un programme adapté aux données d'actimétrie personnelles

L'analyse de toutes ces données a servi au programme d'éducation individualisé à la gestion du stress et du sommeil. Il s'agissait d'une formation de deux heures, au cours de laquelle des recommandations ont été données sur la gestion de la fatigue et des stratégies de récupération, développées à partir des principes des thérapies cognitivo-comportementales pour l'insomnie et des techniques d'imagerie mentale et de cardio-feedback, et en fonction des données personnelles d'actimétrie.

Il était demandé à chaque soignant d'analyser ses données d'actimétrie sur trois semaines (durée de sommeil, régularité, nuits d'anticipation avant une période de travail de nuit, en préparation d'un changement de rotation, recours à des siestes, délai avant le coucher) et de mettre en pratique les recommandations sur deux semaines, avec trois appels téléphoniques de soutien. Les soignants ont ensuite été de nouveau équipés de l'actimètre et du gilet connecté pendant une semaine.

A l'issue de l'étude, il apparaît que les professionnels qui n'ont pas bénéficié de la formation ont vu leur sommeil se dégrader en quelques semaines, alors que ceux qui ont suivi le programme de récupération ont augmenté leur temps de sommeil, de près d'une demi-heure, mais également leur temps passé au lit, présenté une amélioration de leur évaluation subjective du sommeil et des signes d'insomnie.

Enfin, ils ont attribué une note de 8,7 sur 10 à l'intervention, "avec l'impression que travailler sur leur propre actimétrie était véritablement utile plutôt que des informations génériques", a souligné la chercheuse. "On est assez satisfait de voir que deux heures de formation et 15 jours de pratique ont déjà un impact sur le sommeil de ces soignants."

Ces résultats soulignent l'importance de faire bénéficier les professionnels de santé de formations sur la gestion du travail posté, comme on peut le faire dans d'autres professions. D'autres travaux sont nécessaires pour limiter les effets du travail posté et prévenir le burn-out, en identifiant par exemple les professionnels les plus vulnérables aux rotations, a conclu la Pr Mazza.

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