Actualités de l'Urgence - APM

La Cour des comptes rappelle que le chapitre VII de son rapport consacré à l'intérim fait suite à "une demande formulée dans le cadre de la consultation organisée sur la plateforme de participation citoyenne" (cf dépêche du 18/01/2024 à 18:09).

Elle préconise de "définir de manière plus restrictive les règles de recours à certains contrats temporaires", faisant référence en particulier aux contrats de motif 2.

Il s'agit également de "définir une méthodologie visant à étudier l'effet sur la sécurité des soins du recours aux emplois temporaires, et adapter en cohérence le référentiel de certification des hôpitaux".

Les sages de la rue Cambon jugent nécessaire de "faire dépendre la revalorisation des indemnités de sujétion des gardes et astreintes de la mutualisation des ressources médicales au sein du territoire".

Ils demandent en outre de "réintroduire les subdivisions comptables permettant de distinguer les différentes catégories de contrats". Il s'agit "dès à présent [de] rendre obligatoire un recueil périodique du recours aux emplois temporaires par catégorie pour chaque établissement".

Dernière recommandation: "contingenter les contrats d'emplois temporaires et les primes de solidarité territoriale par groupement hospitalier de territoires [GHT] et confier à ces derniers le soin de les répartir entre les établissements qui en font partie".

"La meilleure maîtrise du respect de plafonds réglementaires revalorisés repose sur un contrôle renforcé, confié au comptable public, ainsi que sur un dispositif visant à développer la solidarité entre établissements", résume la Cour.

La hausse du recours aux emplois temporaires n'a "pas empêché la fermeture croissante de services"

"Les effets négatifs du développement du personnel temporaire ne sont pas que financiers", analyse la Cour des comptes.

Cette dernière évoque "une perte d'attractivité pour le statut de praticien hospitalier", pouvant "moins facilement concilier vie professionnelle et personnelle que les praticiens contractuels, tout en étant parfois moins bien rémunérés".

Il est pointé une "plus grande instabilité des équipes médicales" qui "fragilise le fonctionnement des services", car "l'intervention des contractuels ne s'inscrit pas dans la durée, ce qui ne facilite pas la construction d'un travail en équipe sur laquelle se fonde toute démarche d'amélioration de la qualité et de gestion des risques de long terme".

Les plannings "sont construits sous la contrainte d'assurer la continuité des soins, en tenant compte en priorité des disponibilités des contractuels", déplore la Cour. "Les praticiens hospitaliers sont ainsi mobilisés sur les jours non comblés, ce qui constitue une inversion pernicieuse de la logique qui devrait prévaloir", constate-t-elle.

Et la Cour de poursuivre: "le développement du recours aux emplois temporaires n'a, enfin, pas empêché la fermeture croissante de services, notamment la nuit, les week-ends et pendant les vacances, sans coordination d'ensemble."

Ainsi, le nombre de risques de fermetures totales de services était chiffré à 31 établissements en avril 2023 et 39 en août. Au total, 111 fermetures partielles ont été anticipées en avril et 261 en août 2023. Les urgences et les maternités étaient les services "les plus touchés".

Faisant référence à la loi Rist pour lutter contre les dépenses abusives pour les remplacements médicaux (cf dépêche du 13/04/2023 à 13:49), la Cour constate que le "renforcement de la réglementation a été mis en œuvre avec de grandes difficultés par les pouvoirs publics, faute de capacités d'apprécier au plan local ses possibles conséquences dommageables sur la continuité des soins".

"Ce cadre de régulation plus strict n'est […] appliqué que depuis avril 2023, après la réalisation de diagnostics territoriaux, et seulement aux nouveaux contrats", est-il rappelé.

La Cour juge que la régulation du recours à l'emploi temporaire "ne doit pas être conduite seulement à l'échelle des hôpitaux, mais s'inscrire dans une stratégie de réorganisation territoriale de l'offre de soins fondée sur des seuils d'activité minimaux par site géographique", pour être "plus efficace".

Contrats de type 2: les ARS pointent les dérives

Il est pointé "une réforme dévoyée" avec le recours "fréquent" aux contrats de type 2.

Le développement de ce type de contrat "fragilise le statut de praticien hospitalier". Cette rémunération "très attractive […] attire les nouvelles candidatures dans un rapport de force désavantageux pour les hôpitaux".

La Cour constate que depuis le 3 avril 2023, le nombre de contrats de motif 2 a "beaucoup augmenté" en Corse, en Bretagne, en Normandie et à La Réunion.

"Le rapport entre le nombre de contrats de motif 2 signés et le nombre total de praticiens hospitaliers varie de 1% en Ile-de-France, à 97% en Corse", chiffrent les sages de la rue Cambon.

Ou encore, "l'ARS [agence régionale de santé] Bretagne relève que la quasi-totalité de ces contrats atteint le plafond de rémunération".

Les ARS exposent en outre que "dans certains hôpitaux, ces contrats sont exigés par des praticiens à peine formés ou aussitôt leur autorisation d'exercice obtenue".

"Si le contrat est, par définition, limité dans le temps, il est difficile d'imaginer un médecin rejoindre ensuite un statut de praticien hospitalier plus contraint et moins rémunéré", avance la Cour.

En outre, des "praticiens hospitaliers titulaires, moins bien rémunérés pour une expérience professionnelle plus importante, peuvent donc décider de démissionner ou de se placer en disponibilité pour pouvoir être recrutés sur des contrats de motif 2".

Les ARS "regrettent, par ailleurs, que les conditions de recours à ces contrats n'aient pas été précisées".

Egalement, "le recours accru aux contrats de motif 2 a pour conséquence de détourner les médecins des contrats de motif 1 pour les remplacements de courte durée" et "conduit aussi, paradoxalement, à augmenter les dépenses d'intérim".

Le recrutement de praticiens contractuels sur des contrats dits "de motif 2" sera bientôt limité aux praticiens n'étant pas en disponibilité et inscrits depuis cinq ans à l'ordre national dont ils relèvent, selon un projet de décret soumis à concertation, note-t-on (cf dépêche du 10/05/2024 à 16:19).

La Cour constate que la prime de solidarité "pour permettre à des praticiens hospitaliers de travailler dans des hôpitaux publics autres que ceux de leur rattachement et l'assouplissement de ses conditions d'octroi" connaissent un "bilan mitigé".

Sa mise en œuvre est "difficile pour les spécialités nécessitant des gardes, les tensions étant générales".

En outre, "elle a des effets contreproductifs en matière de réorganisation territoriale de l'offre de soins car elle concurrence une autre prime, la prime d'exercice territorial, instaurée en 2017, qui vise à encourager un exercice multisites".

Hausse de 27% du recours aux praticiens contractuels

Le recours à l'intérim "est resté limité dans les hôpitaux publics" (un taux de recours de 2% en 2017 et en 2022), mais "d'autres formes de contrats d'emplois temporaires se sont beaucoup développées, dans un contexte de pénurie de médecin".

Le recours aux praticiens contractuels a augmenté significativement ces dernières années, constate la Cour, avec une hausse de 27% entre 2017 et 2022.

Le nombre de praticiens contractuels en équivalents temps plein (ETP) a atteint les 11.094 en 2022, avec plus de 1 milliard d'euros ad hoc dépensés (contre moins de 800 millions d'euros -M€- en 2021).

Le taux de recours aux praticiens contractuels et cliniciens est passé de 11% en 2017 à 13% en 2021.

C'est dans les petits hôpitaux (moins de 20 M€ de produits annuels) que le recours à des praticiens contractuels et cliniciens est le plus important, atteignant les 30% en 2021, contre 22% en 2017.

Les CHU sont les établissements qui y recourent le moins (6% en 2022, contre 5% en 2017).

Globalement, le recours aux contractuels est passé de 11 à 13% entre 2017 et 2021.

La Cour note que "dans 61% des hôpitaux publics, la rémunération brute moyenne versée aux praticiens contractuels dépasse le plafond réglementaire". Ils sont 79% des CH de 20 à 70 M€ de produits à être concernés, contre 21% des CHU.

Le surcoût financier induit par ces dépassements "peut-être estimé à 183 M€" en 2021, calcule la Cour, soit une hausse de 72% en quatre ans.

En 2021, les montants payés à des médecins contractuels au-delà des plafonds réglementaires ont atteint 180 M€, les hôpitaux ont dépensé pour 160 M€ de contrats d'intérim par des entreprises de travail temporaire et 320 M€ d'heures supplémentaires à leurs médecins.

(Cour des comptes, rapport annuel 2024 sur l'application des LFSS, pages 249 à 278)

jyp/ab/APMnews