Actualités de l'Urgence - APM

Cette session Hot Line consacrée entièrement aux techniques de guidage des interventions coronaires percutanées était considérée par le Pr John McMurray, qui présidait le comité de pilotage du programme de l'édition 2023 du congrès de l'ESC, comme "probablement le sommet des hot lines pour de nombreux professionnels", apportant des informations sur l'intérêt de cette nouvelle technique.

Les interventions coronaires percutanées sont de façon habituelle guidées par angiographie, mais cette technique présente des limites. Des techniques intravasculaires semblent avoir un intérêt pour améliorer le guidage de l'intervention, comme les ultrasons intravasculaires ou, plus récemment, la tomographie par cohérence optique (OCT).

Au dernier congrès de l'American College of Cardiology (ACC) a été présenté l'essai RENOVATE-COMPLEX-PCI, montrant que ces deux techniques d'imagerie intravasculaire étaient associées à un meilleur pronostic de l'intervention coronaire que lorsqu'elle est guidée par l'angiographie, chez des patients présentant des lésions complexes (cf dépêche du 09/03/2023 à 15:52).

Ce sont trois nouveaux essais ainsi qu'une méta-analyse qui ont été présentés samedi à l'ESC et viennent compléter les connaissances sur ce sujet.

ILUMIEN IV

Ziad Ali du St Francis Heart Center à New York a présenté l'étude ILUMIEN IV qui a comparé l'OCT à l'angiographie classique. L'essai précédent, ILUMIEN III, avait montré que l'OCT améliorait l'expansion du stent et diminuait les mauvais positionnements, mais il fallait démontrer que cela permettrait d'améliorer les résultats cliniques.

Ont été randomisés 2.487 patients qui avaient un haut risque de complication (patients diabétiques, ayant un infarctus, lésion longue ou diffuse, resténose, calcification sévère, occlusion totale, bifurcation) entre la pose de stent guidée par OCT ou par angiographie.

Confirmant l'étude précédente, les résultats de la procédure étaient meilleurs avec l'OCT. Mais cela ne s'est pas traduit par un bénéfice clinique: le taux d'échec au niveau du vaisseau cible après deux ans était non statistiquement différent: 7,4% avec l'OCT et 8,2% avec l'angiographie. Cette absence de bénéfice significatif était notamment liée à l'absence de différence de risque de revascularisations dans la lésion cible, a noté le chercheur.

Seul le taux de thrombose de stent était diminué significativement dans le groupe ayant eu l'OCT: 0,5%, contre 1,4%.

OCTOBER

Lene Nyhus Andreasen de l'hôpital universitaire d'Aarhus au Danemark a présenté les résultats de l'étude OCTOBER, qui comparait aussi l'OCT à l'angiographie mais était centrée sur les lésions de bifurcations, des lésions particulièrement complexes à traiter. Elles nécessitent l'implantation des deux stents ou un stent associé à la technique d'inflation de ballonnets dite kissing ballons et souvent l'angiographie ne permet pas de bien évaluer le résultat de chaque étape de la procédure, a expliqué la chercheuse.

L'étude a inclus 1.201 patients, randomisés entre les deux méthodes d'imagerie. Pour l'OCT, un protocole précis était envoyé à tous les investigateurs, avec des objectifs précis de positionnement et d'expansion du stent et pour éviter les défauts de placement.

Dans cette étude, le risque d'événement cardiovasculaire majeur (décès cardiaque, infarctus dans la lésion cible, revascularisation pour ischémie dans la lésion cible) a été significativement diminué, de 30%. Après deux ans, un événement est survenu chez 10,1% des patients avec l'OCT et 14,1% avec l'angiographie. Et dans cette étude, il y avait une réduction des revascularisations de la lésion cible.

Il n'y avait pas de différence en termes de sécurité de la procédure, a noté Lene Nyhus Andreasen.

Ainsi, le bénéfice de l'OCT par rapport à l'angiographie pourrait varier selon le type de patients inclus, constate-t-on au vu de ces deux études aux résultats différents.

OCTIVUS

L'étude OCTIVUS présentée par Duk-Woo Park de l'ASAN Medical Center à Séoul comparait aussi des modalités d'imagerie de guidage de la pose de stent différentes, mais dans ce cas, il s'agissait de comparer les deux techniques intravasculaires: OCT et ultrasons (IVUS). Il y avait jusqu'à présent peu de données directement comparatives, a-t-il rappelé.

Cette étude a inclus 2.008 patients, avec des critères plus larges que les études précédentes puisqu'il n'y avait pas de critère de gravité nécessaire, note-t-on.

Le critère primaire d'efficacité, qui incluait les décès cardiaques, infarctus et revascularisations de la lésion cible liés à une ischémie à un an de suivi, a concerné 2,5% des patients dans le groupe guidé par OCT et 3,1% dans le groupe guidé par IVUS. La différence n'est pas statistiquement significative. Après deux ans de suivi, les résultats étaient toujours similaires: 5,8% et 6,1%.

Ainsi, l'OCT est non inférieure à l'IVUS pour une utilisation durant une intervention coronaire percutanée, selon cette étude.

Méta-analyse

En conclusion de cette session, Gregg Stone du Mount Sinai Medical Center à New York a présenté une méta-analyse en réseau sur les techniques d'imagerie intravasculaire durant les interventions coronaires percutanées, qui a ajouté aux essais plus anciens les résultats d'ILUMIEN IV et OCTOBER, permettant des comparaisons entre OCT, IVUS et angiographie.

Au total ce sont 20 essais randomisés qui ont été inclus, regroupant 12.428 patients au total.

Le premier résultat présenté regroupe les deux techniques intravasculaires pour montrer que, par rapport à l'angiographie, le risque d'échec au niveau de la lésion cible est diminué de 31%. Concernant les décès cardiaques, le risque était diminué de 46% avec les techniques d'imagerie intravasculaire. Les infarctus de la lésion cible étaient diminués de 20%, les thromboses de stent de 52%, les revascularisations de la lésion cible de 29%.

Il a fait aussi une comparaison entre OCT et IVUS et aucune différence significative d'efficacité n'apparaissait entre les deux techniques intravasculaires.

Gregg Stone a conclu son intervention en estimant que les interventions coronaires percutanées guidées par une imagerie intravasculaire "amélioreront significativement la survie sans événement, améliorant ainsi l'efficacité et la sécurité à long terme de ces procédures".

Il a reconnu que des travaux sont encore nécessaires pour identifier les patients qui bénéficieraient le plus de ces techniques et éventuellement détecter des différences entre les deux techniques.

(NEJM, publications en ligne d'ILUMIEN IV et OCTOBER; Circulation, publication en ligne d'OCTIVUS)

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