Actualités de l'Urgence - APM

SAINT-DENIS (Seine-Saint-Denis), 18 février 2025 (APMnews) - Un peu plus de la moitié des projets structurants soutenus en Ile-de-France dans le cadre des investissements Ségur ont été contractualisés à ce jour, pour un montant qui atteint 710 millions d'euros (M€), a précisé vendredi le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, Denis Robin, lors d'un entretien à APMnews.

Parmi les priorités de Denis Robin, arrivé à la tête de l'agence le 29 avril 2024 (cf dépêche du 10/04/2024 à 17:24), figure la mise en œuvre du projet régional de santé, la réussite de la territorialisation des actions de l'ARS et de la démocratie en santé, ainsi que la poursuite de la reprise d'activité dans les établissements de santé pour inverser la tendance actuelle de dégradation du déficit. Un gros chantier de l'ARS porte sur les autorisations d'activités de soins, pour lesquelles le calendrier a été desserré et les procédures simplifiées (cf dépêche du 18/02/2025 à 16:03).

APMnews: Quel est le bilan de l'accompagnement des investissements structurants des établissements de santé par les crédits du Ségur?

Denis Robin: Je trouve que cette région avance plutôt bien. En Ile-de-France, on a 83 projets pour un montant total d'investissement de 5,7 milliards d'euros (Md€), aidés par l'Etat à hauteur de 2 Md€ (cf dépêche du 17/12/2021 à 16:32). C'est notre cible.

A ce jour, 45 projets, donc un peu plus de la moitié, ont déjà fait l'objet d'une contractualisation avec l'Etat, ce qui représente 710 M€.

Certains établissements ont-ils des difficultés à contractualiser?

Dans certains cas, le projet global est très ambitieux mais pas tout à fait prêt -c'est par exemple le cas de l'hôpital Nord-Ouest Val-d'Oise (Novo) (cf dépêche du 04/10/2024 à 12:19)- ou pas soutenable financièrement, comme pour l'hôpital de Rambouillet (Yvelines) (cf dépêche du 15/10/2024 à 18:01).

Je suis intimement persuadé qu'il faut malgré tout que des choses se fassent parce que les équipes médicales, la population, tout le monde a besoin de voir que le Ségur produit des effets sur le territoire.

Pour tous ces établissements, j'ai donné pour instruction de revoir le projet global pour essayer d'en identifier une première tranche qui pourrait débuter plus vite et sur laquelle on peut contractualiser.

Par exemple pour l'hôpital de Rambouillet, nous sommes maintenant sur un projet d'environ 17 M€ pour déjà refaire les urgences et tous les travaux de sécurité du site. Cela va permettre de contractualiser avec l'établissement et de lancer une première tranche sans être obligés de tout refaire, ce qui prendra plus de temps.

Avec l'hôpital Novo, c'est un peu pareil. J'ai expliqué à la direction et à la communauté médicale que, plutôt que de rester dans une impasse technique et financière, il fallait identifier des morceaux de projet cohérents, soutenables financièrement, sur lesquels ils étaient prêts et j'étais prêt à contractualiser avec eux. Nous sommes en train de redéfinir le projet pour pouvoir contractualiser.

Quelle est la difficulté pour les autres établissements n'ayant pas encore contractualisé? Sont-ils tous dans ce type de problématique?

Nous n'avions plus aucune nouvelle d'un certain nombre de projets. Fin 2024, j'ai donc écrit à tous ces établissements pour leur demander si le projet était annulé, s'ils pensaient pouvoir le mener dans le calendrier ou s'ils étaient en difficulté et, dans ce cas, quelle était la nature des difficultés.

J'ai eu des réponses. Quelques projets vont être abandonnés mais pas les plus importants. Et il y en a pour lesquels on découvre des difficultés. On va essayer de les accompagner.

Est-ce que les établissements franciliens sont sortis des tensions hivernales ou la situation reste-t-elle compliquée?

Globalement, on a le sentiment que ça s'est mieux passé cette année que l'année dernière et encore plus qu'il y a deux ans. Cela s'explique par deux raisons. D'abord, nous n'avons pas eu la conjonction de plusieurs épidémies, comme cela avait été le cas en 2022, où on avait eu à la fois une reprise du Covid, la grippe et la bronchiolite.

Le Covid est resté cette année à des niveaux très faibles. Quant à la bronchiolite, elle était présente mais n'a pas provoqué les engorgements des services d'urgence qu'on avait connus, parce que l'immunisation par Beyfortus* [nirsévimab, Sanofi et AstraZeneca] et la vaccination des femmes enceintes produisent des effets très significatifs. Donc on s'est vraiment concentrés sur la grippe, qui a été précoce et très active, avec des taux de vaccination qui malheureusement ont été très faibles.

Deuxième élément: on voit bien les effets de la réouverture des lits et donc de l'augmentation du capacitaire dans les établissements par rapport à 2022 et même à 2023. C'est un marqueur très fort pour nous de l'année 2024 et notamment sur le deuxième semestre 2024, qui se confirme en 2025.

On était en moyenne, pour l'aval des services d'urgence, un peu au-dessus de 90% pendant la période hivernale, ce qui est quand même un score très significatif.

On a été tout le temps au-dessus du capacitaire 2023 et 2024, sauf pendant une petite période, les 10 premiers jours de 2025, où on a été en tension, en raison notamment de maladies chez les soignants, ne permettant pas de tenir les plannings. On a eu un petit trou d'air.

Il y a eu une reprise de la grippe sur fin janvier-début février qui nous a un peu inquiétés mais on a l'impression d'avoir repassé ce deuxième pic et on espère que maintenant la période de tension hivernale est derrière nous, même si on reste prudent.

Globalement, on voit revenir des professionnels vers l'hôpital. L'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) a comblé la moitié de ses postes vacants d'infirmières. C'est énorme. Grâce aux recrutements qu'ils ont faits, l'AP-HP a rouvert de l'ordre de 600 lits en 2023 et 2024 (cf dépêche du 14/01/2025 à 12:40), soit à peu près le capacitaire de l'hôpital Saint-Antoine à Paris. Beaucoup d'autres établissements me confirment cette tendance qui est vraiment très positive.

Situation financière: il faut que 2025 marque un arrêt de la dégradation

Sur le plan financier, vous aviez lancé en octobre un signal d'alarme sur la trésorerie des établissements de santé (cf dépêche du 17/10/2024 à 19:05). Est-ce que cela s'est confirmé en fin d'année?

Même si on a des établissements à l'équilibre, ce qui montre que c'est possible, on a quand même un très grand nombre d'établissements en grandes difficultés et dont on ne voit pas la trajectoire financière se redresser. La situation n'est pas bonne.

Au total, les premières données concernant l'atterrissage financier 2024 prévoient un déficit des établissements publics et des Espic [établissements de santé privés d'intérêt collectif] à hauteur de 919 M€ [contre un déficit de 523 M€ en 2023], en incluant l'AP-HP [dont le déficit devrait avoisiner 460 M€, cf dépêche du 05/12/2024 à 13:51].

C'est un sujet de préoccupation et il va vraiment falloir que 2025 marque au moins, c'est mon attente, un arrêt de la dégradation.

De nombreux établissements sont-ils encore dans le dispositif de sécurisation modulée à l'activité (SMA), qui a pris la suite de la garantie de financement?

Oui, il y en a encore. Le devenir de la SMA en 2025 est vraiment important pour eux.

La progression de l'activité francilienne est-elle en ligne avec celle observée au niveau national?

Oui et peut-être même plus dynamique. On espère en 2025 que la reprise de l'activité grâce aux réouvertures de lits, le ralentissement de l'inflation et la baisse du prix de l'énergie vont se traduire dans la trajectoire des établissements.

Je vois des établissements sur un bon chemin mais aussi malheureusement des établissements qui n'ont pas encore inversé la tendance.

D'autres Espic franciliens risquent-ils de se retrouver dans la situation de l'Institut mutualiste Montsouris (IMM, cf dépêche du 03/02/2025 à 18:36)?

Non, leur situation financière n'est pas aussi dégradée.

L'ARS a énormément aidé l'IMM puisqu'en pourcentage, c'est l'Espic qu'elle a le plus aidé ces dernières années. Malgré cela, les déficits ont continué à se creuser. L'ARS se demandait donc si elle devait accorder une aide de trésorerie encore plus importante ou pas. Ma position a été de dire à l'établissement: si vous avez un projet de transformation, qui me montre que vous vous inscrivez dans l'avenir, je veux bien vous accompagner financièrement. Sinon, j'arrête de renflouer des déficits parce qu'on est collectivement dans l'impasse.

Je compte sur la procédure de redressement judiciaire pour faire émerger un adossement ou une reprise de l'établissement afin de vraiment l'inscrire dans l'avenir car nous avons incroyablement besoin de l'IMM dans l'offre de soins à Paris et donc j'y suis très attentif.

Le projet de reprise par le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph et l'Institut Curie vous semble-t-il être une bonne piste?

Tout le monde sait qu'avant le redressement judiciaire, des discussions avaient été engagées entre Saint-Joseph et l'IMM pour une reprise et un adossement des deux établissements. L'IMM a fait brutalement le choix d'interrompre ces discussions pour des raisons qui leur appartiennent, que je ne critique pas. Mais je pense que cette volte-face un peu inattendue a sans doute provoqué le passage en redressement judiciaire, parce qu'on s'est retrouvés dans l'impasse.

Médico-social: encore 162 Ehpad contrôlés sous le coup d'injonctions

Dans le champ médico-social, avez-vous dressé un bilan des contrôles menés jusqu'à fin 2024?

Nous avons fait tous nos contrôles en respectant le calendrier, 60% sur pièces et 40% sur site, avec, dans de très nombreux cas, des missions réalisées avec le conseil départemental. Sur les 704 Ehpad, 190 ont eu au moins une injonction.

Ils avaient un délai pour répondre et à ce jour, il en reste encore 162 sous le coup d'une injonction, notamment sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse, la traçabilité des soins et la question des taux d'encadrement.

A ce stade, cinq Ehpad ont été mis sous administration provisoire, dont le dernier dans le Val-d'Oise.

Quelle est la situation financière des Ehpad?

La situation n'est pas bonne. Pour les soutenir, l'ARS a versé en 2024 à 129 Ehpad près de 40 M€, soit plus que ce qui nous avait été délégué dans le fonds d'urgence de 2023 (cf dépêche du 11/12/2023 à 13:26).

On espère que les deux mesures techniques prévues en 2025 pourront un peu améliorer la situation. D'abord, la fusion des sections soins et dépendance avec la fixation d'un forfait dépendance au niveau national. On pense qu'en Ile-de-France, cela devrait avoir un effet bénéfique pour beaucoup d'Ehpad.

Et puis deuxièmement, l'introduction de tarifs différenciés qui peut permettre d'augmenter un tarif jusqu'à 35%. Mais quand j'en parle avec les directeurs, leurs avis sont très partagés.

Où en est la mise en œuvre du service public départemental de l'autonomie (SPDA)?

Je commence à rencontrer les départements. La Ville de Paris souhaiterait avancer rapidement. J'ai vu jeudi le président du conseil départemental de l'Essonne et on s'est mis d'accord sur le fait de le lancer ensemble prochainement. Cela suscite beaucoup d'intérêt.

Il faut qu'on en fasse quelque chose de vraiment utile pour le territoire et que chacun s'y retrouve. Il faut qu'on arrive à incarner ce SPDA dans des choses concrètes, notamment sur les ruptures de prise en charge ou sur tout ce qui nécessite une meilleure coordination d'acteurs.

cb-mlb/ab/APMnews