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SAINT-MALO (Ille-et-Vilaine), 14 novembre 2024 (APMnews) - Dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique à la phase aiguë au CH de Perpignan, le délai d'administration de la thrombolyse a pu être réduit avec un processus d'amélioration de la qualité des soins mais à son arrêt, il s'est allongé, nécessitant que l'animateur de filière relance ce processus, selon une communication présentée à la Journée nationale des référents et animateurs ARS des filières AVC au congrès de la Société française neurovasculaire (SFNV), mercredi à Saint-Malo.

Le Dr Denis Sablot, neurologue au CH de Perpignan et animateur de la filière AVC, a présenté des données recueillies entre 2011 et 2024 concernant un indicateur majeur de la prise en charge intrahospitalière de l'AVC ischémique, à savoir le délai écoulé entre l'admission du patient et l'injection de la thrombolyse ou door-to-needle time (DTN).

Ce délai doit être inférieur à 30 minutes selon les recommandations canadiennes, à 60 min selon les recommandations américaines et à 60 minutes pour au moins 80% des cas selon la Haute autorité de santé (HAS). Dans les centres aguerris, ce délai n'est que de 20-25 min, a-t-il rappelé.

Or, ce délai a un effet direct sur le pronostic: chaque minute de perdue pour administrer la thrombolyse correspond à 1,8 jour d'autonomie de perdu et pour la thrombectomie, ce sont sept jours.

Au CH de Perpignan, ce DTN était de 1h19 en 2011 et a même augmenté en 2014, à 1h24. Il a donc été décidé de mettre en place un processus d'amélioration de la qualité en janvier-février 2015, avec pour objectif principal de passer en dessous de 45 min en médiane.

Pour l'animateur de la filière, il s'agissait en premier lieu d'identifier les sources de gain de temps aux différentes phases de la prise en charge, lors de l'appel du Samu, de l'arrivée au service d'accueil des urgences (SAU) ou à l'unité neuro-vasculaire (UNV), de l'IRM, de la préparation du transfert, du transfert vers l'UNV de recours et lors de l'arrivée à l'UNV de recours, afin d'anticiper et de coordonner les tâches.

Ensuite, l'ensemble des tâches ont été réorganisées pour les réaliser en parallèle, dès l'arrivée du patient, plutôt que de manière séquentielle et enfin, les délais de chaque étape étaient relevés pour être analysés, avec un retour fait aux équipes par l'intermédiaire d'une lettre d'information mensuelle, a détaillé le Dr Sablot.

Par exemple, chaque fois que le DTN dépassait le seuil de 45 min, l'analyse permettait d'identifier les erreurs faites par les équipes, comme un retard dans le déclenchement de la procédure de prise en charge, une alerte non transmise au radiologue, l'absence du manipulateur radio, rentré chez lui, l'absence de régulation alors que quatre patients avec un AVC se présentaient en même temps…

Les données recueillies chaque trimestre montrent que le DTN a baissé au fil du temps, passant en dessous d'une heure puis en dessous des 45 min, soit une réduction de 30% entre février 2015 et février 2016, comme l'avaient rapporté le Dr Sablot et ses collègues dans la Revue neurologique.

Ils ont ensuite publié dans Neurology Clinical Practice les données de 2017 montant que l'effet du processus d'amélioration de la qualité sur le DTN se traduisait par une réduction des délais de transfert interhospitalier en vue d'une thrombectomie.

Il apparaît qu'à trois mois de suivi, les patients ayant bénéficié du processus d'amélioration de la qualité présentaient une probabilité accrue de meilleure évolution neurologique, soit un odds ratio (OR) de 2,7 d'avoir un score mRS de 0-2 points à trois mois par rapport à la période antérieure.

Sur la base de ces bons résultats, l'animateur de filière a espacé l'envoi de la lettre d'information et les données trimestrielles du DTN montrent que les résultats sont devenus moins réguliers, dépassant le seuil de 45 minutes.

Supposant que les réflexes étaient acquis, ayant besoin de souffler, le Dr Sablot a continué à saisir les données mais a arrêté leur analyse et la lettre d'information en septembre 2019. "On a baissé la garde et on est repartis sur nos travers. Et un trimestre plus tard, le DTN atteignait de nouveau une heure."

Le DTN médian est passé de 47 min lorsque le processus d'amélioration de la qualité était en cours à 1h05 après son arrêt. Ces 18 minutes de perdues représentent 15.000 à 20.000 journées de perte d'autonomie supplémentaires par an pour les patients du CH de Perpignan, a estimé le neurologue.

"On a donc repris le processus d'amélioration en mars 2023, ce qui a permis au bout de trois trimestres de repasser à un DTN de 43 min en médiane, soit 20.000 journées de perte d'autonomie évitées par an."

Ces données montrent l'investissement indispensable de l'animateur dans ce processus d'amélioration de la qualité (deux à trois heures par semaine), son rôle de "coach" de la filière aiguë, afin de réduire de manière durable les délais des différentes étapes de la prise en charge pour "un retour sur investissement majeur" en nombre de jours de perte d'autonomie évités, a conclu le Dr Sablot.

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