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Le rapport de l'Igas, rédigé par Stéphanie Dupays, Hervé Leost et Yannick Le Guen, fait un constat sévère sur les programmes de dépistage organisé des cancers du sein, colorectal et du col de l'utérus en France (cf dépêche du 30/05/2022 à 19:04). Outre une participation insuffisante, ils pointent des difficultés de pilotage et d'organisation ainsi que des retards sur plusieurs sujets ayant trait notamment au passage au numérique.

Passage au numérique

L'un des principaux objectifs de ces recommandations est de "recentrer les CRCDC [centres régionaux de coordination des dépistages des cancers] sur leurs missions à forte valeur ajoutée, en investissant dans le numérique".

Les auteurs mettent en avant le fait que "le recueil, les échanges, le partage, la sécurité, les traitements, l'analyse, l'archivage des données personnelles de santé sont au coeur des parcours des personnes dépistées", mais que pourtant "ce domaine n'a fait jusqu'à présent d'aucune approche globale" au niveau national. Chaque structure a dû faire comme elle pouvait, sans compétences spécifiques et sans accompagnement national.

L'un des points les plus importants est la recommandation de "construire pour fin 2022 un plan de déploiement de la dématérialisation de la seconde lecture des mammographies".

Comme l'ont déploré les inspecteurs de l'Igas, la lecture continue de se faire sur les clichés et avec du matériel devenu obsolète. Des expérimentations de dématérialisation ont donné des résultats "mitigés", mais ils pointent les insuffisances de moyens et de compétences dans les structures qui ont participé à ces expérimentations et estiment que malgré tout "la faisabilité a été démontrée". Il faut donc passer à un déploiement au niveau national, "avec une maîtrise d'ouvrage et une maîtrise d'oeuvre dont les responsabilités devront être clairement définies" et avec un financement adéquat.

Il a par ailleurs été constaté qu'il n'y avait pas aujourd'hui d'architecture globale du système d'information relatif au dépistage organisé, avec une interopérabilité. Chaque centre utilise actuellement des bases de données ayant des formats différents. Une situation "génératrice de surcoûts et de complexité". Il y a donc nécessité de "mettre en place une base de données nationale sur le dépistage et un système d'information unique pour les CRCDC".

Il faut également "favoriser la dématérialisation des différentes étapes du parcours de dépistage".

Parmi les recommandations visant à améliorer la situation, l'Igas demande aussi de "préparer dès maintenant le transfert du pilotage des invitations et des relances à la Cnam". Ce transfert d'activité, qui permettra de dégager du temps pour les CRCDC, a été "inscrit dans les deux contrats d'objectifs et de gestion les plus récents" de la Cnam mais non mis en oeuvre.

Recentrer le rôle des CRCDC sur le suivi et des actions vers les populations cibles

Les auteurs estiment que grâce à ces évolutions, les CRCDC pourraient être libérés d'un certain nombre de tâches et pourraient se recentrer sur un rôle "indispensable", notamment sur le suivi des personnes dépistées et la mobilisation des professionnels de santé et les populations cibles. L'objectif étant d'améliorer la participation au dépistage.

Le rapport évoque des actions en direction de publics les plus éloignés du dépistage. Ce qui nécessite d'abord d'"identifier les lieux/populations qui participent le moins aux dépistages afin de cibler les espaces où il faut mener des actions particulières", "analyser les causes" de la moindre participation, "définir l'action la plus appropriée pour lever les freins", "construire des partenariats avec des partenaires locaux".

Et au niveau national, "pour éviter que chacun ne réinvente ses propres actions, un travail de capitalisation des actions de terrain serait souhaitable". Il est ainsi recommandé de "favoriser la diffusion des actions probantes" via le répertoire des interventions efficaces de Santé publique France.

Concernant les messages de promotion des dépistages de cancers, actuellement élaborés par l'Institut national du cancer (Inca), "quelle que soit la qualité" de ces messages, "ils ne parviennent pas à atteindre les personnes avec un faible niveau de littératie en santé qui adhèrent peu aux démarches de santé publique". Il est donc proposé aux CRCDC d'avoir des "approches populationnelles" locales spécifiques.

Les auteurs font aussi plusieurs recommandations pour améliorer les modalités de suivi des personnes. Il s'agit d'abord de mieux suivre les indicateurs sur les délais d'accès au dépistage et ensuite aux examens complémentaires, qui devraient constituer des indicateurs stratégiques tant au niveau régional que national.

Ensuite, il est proposé d'examiner aussi l'hypothèse d'un suivi par les CRCDC des personnes exclues du dépistage organisé. Par exemple, celles ayant déjà subi une coloscopie n'entrent plus dans le cadre du dépistage organisé, alors même qu'elles peuvent présenter un risque plus élevé que les personnes entrant dans le programme. Ce sont les médecins qui sont supposés faire le suivi mais il peut y avoir des failles telles que des déménagements, une absence d'alerte ou de consultation planifiée. Une problématique similaire existe pour les femmes à risque élevé de cancer du sein.

Il est également proposé d'"étudier l'opportunité de replacer la promotion du dépistage dans une démarche plus globale de prévention". Par exemple, dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus, les CRCDC sont amenés à parler de la vaccination anti-HPV alors qu'actuellement cela n'entre pas dans le champ de leurs compétences.

Une expérience a été lancée en Nouvelle-Aquitaine d'implication du CRCDC dans la coordination et la préparation d'une feuille de route incluant non seulement le dépistage mais aussi la prévention primaire des trois cancers concernés, note l'Igas.

Restructurer le pilotage des programmes

Le troisième volet des propositions des auteurs du rapport concerne le pilotage des programmes de dépistage qui nécessite d'être "restructuré". La mission a en effet fait le constat d'une multiplicité d'agences impliquées dans le pilotage national de ces programmes de dépistage et de fortes tensions avec l'échelon régional (cf dépêche du 30/05/2022 à 19:04).

Il faut en particulier désormais intégrer le pilotage national dans la gouvernance de la stratégie décennale de lutte contre le cancer, "en mettant en place une instance dédiée associant des représentants de l'ensemble des acteurs nationaux et régionaux". Cela permettrait d'élaborer une "feuille de route pluriannuelle", avec un "nombre limité d'indicateurs stratégiques, y compris financiers".

Au niveau régional, il conviendrait de fixer des objectifs d'augmentation de la participation qui se fonderaient sur des hypothèses "réalistes", et de préciser dans des contrats d'objectifs et de moyens des CRCDC des actions de promotion du dépistage, avec des financements sur plusieurs années.

Enfin, l'Igas demande que soient finalisés plusieurs recommandations et référentiels qui sont toujours en attente: les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) sur la tomosynthèse, le référentiel de l'Inca sur l'autoprélèvement, la révision d'une décision de l'Agence nationale de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (ANSM) sur les installations de mammographies.

Cette décision de l'ANSM devrait conduire à atteindre les "meilleurs standards de qualité européens, conduisant à la fin d'exploitation des appareils de type CR [aux performances insuffisantes, NDLR) au profit des seuls appareils DR".

Et la HAS devrait être saisie pour actualiser ses recommandations sur les dépistages des cancers du sein et colorectal en tenant compte des évolutions survenues depuis 10 ans.

(Le dépistage organisé des cancers en France, 62 pages avec des annexes, publié le lundi 30 mai sur le site de l'Igas)

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